Методичні рекомендації. Епідеміологічний нагляд і контроль за випадками сезонного та пташиного грипу у людей

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НАКАЗ
N 661	20.11.2008
м.Київ

Про затвердження методичних рекомендацій „Епідеміологічний нагляд і контроль за випадками сезонного та пташиного грипу у людей"

Відповідно до статті 40 Закону України „Про забезпечення санітарного та епідемічного благополуччя населення", з метою науково-методичного забезпечення державного санітарно-епідеміологічного нагляду

НАКАЗУЮ:

1. Затвердити методичні рекомендації „Епідеміологічний нагляд і контроль за випадками сезонного та пташиного грипу у людей" (додаються).

2. Департаменту державного санітарно-епідеміологічного нагляду Міністерства охорони здоров'я України методичні рекомендації „Епідеміологічний нагляд і контроль за випадками сезонного та пташиного грипу у людей" довести до відома керівників установ і закладів державної санітарно-епідеміологічної служби, міністерств, інших центральних органів виконавчої влади в установленому порядку.

3. Контроль за виконанням наказу покласти на в.о. Першого заступника Міністра, головного державного санітарного лікаря України Пономаренка А. М.

Міністр

В.М.Князевич

Міністерство охорони здоровя України

Інститут епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського АМН України

Український науково-дослідний протичумний інститут ім. І.І. Мечнікова

За технічної підтримки: PATH, CDC, ВООЗ

Методичні рекомендації

Епідеміологічний нагляд і контроль за випадками сезонного та пташиного грипу у людей

Розробку та друк методичних рекомендацій здійснено в рамках проекту «РЕАГУВАННЯ НА ЗАГРОЗУ ПАНДЕМІЇ ТА ЕПІДЕМІОЛОГІЧНИЙ НАГЛЯД ЗА ПТАШИНИМ ГРИПОМ», який впроваджується Програмою оптимальних технологій в охороні здоровя (РАТН) за кошти гранту Центрів США з контролю та профілактики захворювань (CDC)

Друге видання, липень 2008 р.

Інформація про РАТН

PATH (Програма оптимальних технологій в охороні здоров'я) міжнародна неприбуткова організація, яка розробляє і впроваджує новаторські способи вирішення проблем у галузі охорони здоровя, беручи до уваги культурні особливості кожної країни. Співпрацюючи з різними партнерами державного й приватного сектора, РАТН сприяє розширенню доступу до сучасних технологій та стратегій в охороні здоровя, які змінюють мислення й поведінку людей. PATH працює заради покращення здоров'я та благополуччя людей в усьому світі.

Зараз PATH працює в більш ніж 70 країнах у галузі розробки нових технологій, здоров'я матері та дитини, репродуктивного здоров'я, вакцин та імунізації, а також інфекційних захворювань. Співробітники організації є експертами у сферах громадського здоровя, епідеміології, розробки та впровадження нових технологій, розробки та розповсюдження вакцин, розвитку бізнесу, біотехнології, освіти та навчання, адвокації та комунікації, а також закупівель.

Головний офіс організації знаходиться у Сіетлі, штат Вашингтон. З 1977 року, коли було засновано організацію, PATH розширила свою діяльність і зараз має 34 представництва у 19 країнах світу. Бюджет PATH на 2008 рік становить 218 мільйонів доларів США, наданих різними фундаціями, урядом США та інших країн, багатосторонніми агенціями, корпораціями та приватними особами. Рада директорів PATH складається з 11 членів представників країн, в яких працює PATH, включно зі США.

PATH належним чином юридично зареєстрована для роботи в Україні та має підписаний офіційний меморандум про взаєморозуміння з Міністерством охорони здоров'я України. Наше представництво в Україні відкрилося в Києві у 1994 році. З цього часу PATH доклала значних зусиль до покращення здоровя в Україні та сусідніх країнах регіону нових незалежних державах.

Для одержання більш докладної інформації про РАТН звертайтесь до сайту www.path.org.

Інформація про CDC

Організація CDC (Центри з контролю та профілактики захворювань) Міністерства охорони здоровя та соціальних послуг США розташована в місті Атланта, штат Джорджія. CDC це національний центр з розробки та впровадження заходів з профілактики та контролю за захворюваннями. Організація опікується санітарним станом довкілля, проводить оздоровчі заходи та освітницьку діяльність, спрямовані на покращення здоровя населення США.

Для одержання більш докладної інформації про CDC звертайтесь до сайту: www.cdc.gov

Про цей документ

Фінансова підтримка для розробки цих рекомендацій була надана Центрами з контролю та профілактики захворювань США (CDC), згідно з грантом № 5 U51 CІ000457-02.

Для одержання більш докладної інформації або додаткових копій звертайтесь за адресою:

PATH

1455 NW Leary Way

Seattle, WA 98107

USA

іnfo@path.org

www.path.org

Рекомендоване посилання: Міністерство охорони здоровя України. Епідеміологічний нагляд і контроль за випадками сезонного та пташиного грипу у людей. Методичні рекомендації для служб системи охорони здоровя України. 2-е видання. Сіетл: РАТН, 2008 р.

ЗМІСТ

ЗМІСТ 4

Короткий виклад змісту 6

Подяка 8

Скорочення, використані в тексті 9

1. Вступ 10

Сезонний, пташиний та пандемічний грип 10

2. Загальні відомості та обґрунтування епіднагляду за сезонним грипом 12

3. Рутинний епіднагляд за ГРІ та сезонним грипом в Україні 12

4. Обґрунтування потреби в дозорних центрах 13

5. Основні компоненти дозорного епіднагляду 14

A. Визначення випадків 14

Б. Лабораторні аспекти 15

В. Збір епідеміологічних даних і звітність 17

Г. Аналіз та інтерпретація даних 20

Д. Організація заходів, що впливають на рівень захворюваності 21

Е. Моніторинг і оцінка ефективності роботи 21

6. Загальні відомості 24

A. Що таке пташиний грип? 24

Б. Характеристика хвороби у птахів 24

В. Ризик і значущість процесу передачі вірусу до людини 25

Г. Як відбувається інфікування людей 27

Д. Фази розвитку пандемії грипу згідно з класифікацією ВООЗ 28

Е. Епідеміологія підтверджених ВООЗ випадків пташиного грипу A(H5N1) у людей 29

Є. Клінічна картина випадків пташиного грипу А(H5N1) у людей 30

7. Ключові складові епіднагляду за пташиним/новітнім грипом 31

A. Визначення випадку інфікування людини вірусом пташиного грипу А(H5N1) за ВООЗ 32

Б. Тригери, що вимагають сповіщення про випадок, епідеміологічного розслідування, відбору лабораторних зразків на A(H5N1) і реагування 33

В. Моніторинг груп високого професійного ризику з метою раннього виявлення симптомів грипоподібного захворювання 34

Г. Активний пошук випадків респіраторних інфекцій у людей при незясованій або незвичайній смертності чи підтверджених випадках інфекції А(H5N1) у птахів чи тварин 35

Д. Розслідування випадків захворювання/спалахів пташиного грипу А(H5N1) у людей 39

8. Готовність та організація протиепідемічних заходів на районному рівні 45

9. Первинні заходи реагування на випадок пташиного грипу А(H5N1) у людини 46

10. Рекомендації з контролю за інфекцією А(H5N1) для медичних закладів 55

Додаток 1 до Методичних рекомендацій. 60

Методичні рекомендації по збору, зберіганню та транспортуванню зразків для діагностики захворювання на грип 60

Соціальна мобілізація: надання інформації для підвищення санітарної освіченості населення. 76

Рекомендації щодо використання сезонної вакцини проти грипу. 81

Бібліографія 93

Короткий виклад змісту

Спалахи високопатогенного пташиного грипу зустрічаються у домашніх птахів у багатьох країнах, представляючи собою істотний ризик для системи охорони здоровя. Як відомо високопатогенний пташиний грип A(H5N1), джерело багатьох глобальних спалахів серед домашньої птиці, іноді вражає і людей. Коли це трапляється, рівень смертності серед людей досягає 63%. Здатність вірусів пташиного грипу А швидко видозмінюватися й обмінюватися генами з іншими підтипами вірусів викликає побоювання, що вони отримають здатність ефективно поширюватись серед людей і приведуть до глобальної пандемії.

Раннє виявлення випадків грипу, викликаних вірусом A(H5N1) та іншими нетиповими вірусами у людей, відіграє вирішальну роль у боротьбі з можливою пандемією. Основними перевагами швидкого і якісного розпізнавання передачі вірусу до людини є:

швидке втручання з боку служб охорони здоровя спрямоване на запобігання, затримання або обмеження передачі вірусу від людини людині;

надання ефективної медичної допомоги інфікованим особам, що приведе до зменшення смертності;

зменшення економічних та соціальних втрат від можливої пандемії.

Розвинута мережа системи епіднагляду за всіма видами та підвидами вірусів грипу, що циркулюють серед людей може також посилити здатність країни реагувати на грип A(H5N1) чи інший патоген, що здатний викликати пандемію. Посилення системи епіднагляду за сезонним грипом також створить інфраструктуру, яка може бути використана для системи раннього сповіщення у випадку пандемії. Наприклад, розвинута система епіднагляду за грипом вимагатиме розширення лабораторних можливостей для проведення тестування зразків, створення системи логістики для збору зразків та їх транспортування, підготовлених епідеміологів для обробки даних, кадрів техніків-лаборантів, які зазвичай працюють з вірусами грипу і тому зможуть виявити новий вірус, офіційної системи звітності та системи відповіді на незвичайні результати, виявлені в даних епіднагляду. Все це також необхідне для ефективного раннього сповіщення та реагування на пандемію.

На додаток до цих переваг розвинута система епіднагляду за сезонним грипом може бути використана для:

розробки національної політики контролю за грипом: необхідно мати інформацію про сезонність, групи ризику та тягар захворюваності на грип з метою допомоги посадовим особам, які визначають політику в системі охорони здоровя, у формулюванні політики контролю за грипом та проведення вакцинації;

моніторингу циркулюючих вірусів: раннє виявлення і характеристика нових варіантів циркулюючих вірусів грипу дозволяє щорічно оновлювати вакцини проти грипу, виявляти нові віруси грипу, які можуть мати пандемічний потенціал та проводити моніторинг резистентності до антивірусних препаратів;

виявляти та проводити моніторинг спалахів грипу: раннє виявлення та розслідування можливих спалахів грипу є життєво необхідним для швидкого реагування системи охорони здоровя та вдосконалення системи ведення випадків.

Завдання цих рекомендацій сприяти медичним працівникам України встановити дозорний епіднагляд на місцях за гострими респіраторними захворюваннями та сезонним грипом і допомогти швидко визначати, повідомляти, підтверджувати й класифікувати потенційні випадки пташиного грипу у людей. Також частиною цього документу є рекомендації з основних параметрів аналізу даних епіднагляду, з розслідування, як поодиноких випадків, так і спалахів, та рекомендації щодо вдосконалення інших аспектів системи раннього виявлення захворювання у людини. Рекомендації відповідають поточній і наступній фазам підготовки до пандемії (3-я й 4-а фази згідно класифікації ВООЗ) і розроблені насамперед для медичних працівників, які працюють в районних та обласних СЕС. На додаток до загальних рекомендацій стосовно системи епіднагляду за випадками пташиного грипу у людини в цілому, до рекомендацій включені також спеціальні розділи, присвячені звязкам із громадськістю, а також контролю за інфекціями в медичних установах.

Це видання було розроблене міжвідомчою групою експертів під керівництвом Міністерства охорони здоровя України з урахуванням останніх стандартів й рекомендацій ВООЗ та результатів реалізації пілотного проекту в Одеській, Донецькій областях та м. Києві у 2007-2008 роках.

Очікується періодичний перегляд документу після одержання нових свідчень про це захворювання та коментарів спеціалістів, які будуть користуватись рекомендаціями.

Рекомендації підготовлені міжгалузевою робочою групою Міністерства охорони здоровя України, яку очолив Анатолій Пономаренко - в.о. Першого заступника Міністра, головного державного санітарного лікаря України при технічній підтримці PATH і CDC.

До складу робочої групи також увійшли:

Людмила Мухарська МОЗ, заступник головного державного санітарного лікаря України

Марія Аронова Секретаріат комітету Верховної Ради України з питань охорони здоровя, головний консультант

Аркадій Фролов Український центр грипу та ГРЗ, директор.

Віктор Марієвський АМН України, Інститут епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського, директор

Алла Мироненко АМН України, Інститут епідеміології та інфекційних хвороб
ім. Л.В. Громашевського, провідний науковий співробітник

Сергій Крамарєв Національний медичний Університет ім. О.О. Богомольця, завідуючий кафедри дитячих інфекційних хвороб

Лев Могілевський Український науково-дослідний інститут ім. І.І. Мечнікова, заступник директора

Любов Засипка Головний державний санітарний лікар Одеської області

Людмила Красницька Одеська обласна СЕС, завідуюча епідеміологічного відділу

Лариса Потієнко Одеська обласна СЕС, епідеміолог

Лариса Колос Київська міська СЕС, заступник головного лікаря

Тамара Біломеря  Донецька обласна СЕС, заступник головного лікаря

Тетяна Філіпова Донецька обласна СЕС, епідеміолог

Подяка

Міністерство охорони здоровя України й робоча група вдячні Річарду Девісу, представнику Центрів з контролю та профілактики захворювань США (CDC), за надані можливості реалізації планів стосовно розробки та впровадження системи епіднагляду за випадками пташиного грипу у людей. Висловлюємо подяку: Антону Лучицькому, Галині Романюк, Катерині Гамазіній і Кеті Ньюзл (РАТН), Джошуа Мотту (CDC) та Драгану Янковичу (ВООЗ) за підтримку і надану технічну та консультативну допомогу.

Скорочення, використані в тексті

АР	Автономна республіка
ВППГ	Високопатогенний пташиний грип
ВООЗ	Всесвітня організація охорони здоровя
СТВ	Середовище для транспортування вірусних зразків
ГРІ	Гострі респіраторні інфекції
ГПЗ	Грипоподібне захворювання
ЄС	Європейський Союз
ЕДТА	Етилендиамінтетраоцтова кислота
ЗІЗ	Засоби індивідуального захисту
ІГХ	Імуногістохімічний
ІФА	Імуноферментний твердофазний аналіз (ELІSA)
ЛПЗ	Лікувально-профілактичний заклад
МОЗ	Міністерство охорони здоровя
MDCK	Культура клітин MDCK
НЦГ	Національний центр грипу
PATH	Програма оптимальних технологій в охороні здоровя
ПЛР	Полімеразна ланцюгова реакція
РТ-ПЛР	Ревертазна полімеразна ланцюгова реакція
РЦГ	Регіональний центр грипу
РНК	Рибонуклеїнова кислота
CDC	Центри по контролю та профілактиці захворювань США
СЕС	Санітарно-епідеміологічна станція
ТГРЗ	Тяжке гостре респіраторне захворювання
УОЗ	Управління охорони здоровя
ЦМС	Центр медичної статистики
ЦРЛ	Центральна районна лікарня
НА	Гемаглютонін
NA	Нейрамінідаза
ПСС	Пробірки для сепарації сироватки

Затверджено

Наказом Міністерства охорони

здоровя України

від                             №               

ЧАСТИНА І.

Епіднагляд за

сезонним грипом

1. Вступ

Сезонний, пташиний та пандемічний грип

Причиною захворювання на грип є вірус грипу. Хоча людський, пташиний та пандемічний грип слід розглядати як окремі нозологічні форми, вони тісно повязані між собою. Дуже важливо усвідомлювати, що для покращення профілактичних та протиепідемічних заходів стосовно всіх форм грипу у людей потрібні розуміння властивостей кожної окремої форми грипу та готовність до реагування на кожну з них. Розвинена система епіднагляду за сезонним людським грипом та відповіді на нові проблеми повинні сприяти досягненню цілей готовності до пандемічного грипу.

Існують три типи вірусу грипу А, В і С, але тільки два з них (А та В) спричиняють значну захворюваність у всьому світі. Інфекції спричинені вірусом грипу типу С викликають незначні респіраторні захворювання у людей і, як вважається, не призводять до епідемії.

Віруси типу А здатні як викликати тяжке захворювання у людей, так і вражати багато інших біологічних видів, в тому числі птахів, свиней, котів, собак, коней та інших тварин. Дикі водоплавні птахи є природним резервуаром цих вірусів. Вважається, що вірус грипу типу А викликає найбільш тяжкі захворювання в порівнянні з іншими типами. Цей вірус здатен спричиняти епідемії та пандемії. Віруси грипу типу В звичайно виявляються тільки у людини і можуть викликати незначну захворюваність та смертність серед людей, але в цілому вони спричиняють менш тяжкі епідемії (головним чином серед дітей) у порівнянні з вірусами типу А, і нездатні викликати пандемію.

Віруси грипу, що належать до типу А, далі підтипуються за наявністю двох протеїнів на поверхні вірусної частки, які звуться гемаглютиніном (НА) та нейрамінідазою (NA). Гемаглютинін дозволяє вірусу атакувати та прикріплятися до клітин організму-хазяїна, в той час як нейрамінідаза дозволяє вірусу виходити з інфікованих клітин і продовжувати інфікувати все більше здорових клітин. Відомо 16 підтипів вірусу грипу А за гемаглютиніном та 9 підтипів за нейрамінідазою. Назва кожного з підтипів за гемаглютиніном складається з латинської літери Н та номеру, наприклад, підтип Н1, Н2 і так далі. Відповідно назва кожного підтипу за нейрамінідазою складається з латинської літери N та номеру, наприклад, підтипи N1, N2 і так далі. Можливі багато різних комбінацій НА- та NА-протеїнів.

Сезонний, або людський, грип є ендемічним і спостерігається кожного року з регулярними інтервалами часу. Той самий підтип вірусу за гемаглютиніном циркулює світом рік за роком, зазнаючи незначних мутацій мірою циркуляції. Результатом цих мутацій є те, що з часом чутливість поновлюється внаслідок змін поверхневих протеїнів вірусу, що дозволяє останньому ухилятися від впливу імунітету, створеного попередніми інфекціями грипу. Сезон інфекції може бути різним у помірному кліматі, де вона є захворюванням зимового періоду; в умовах тропічного клімату передачі вірусу, ймовірно, відбувається протягом року, але такі епідемії ще дуже слабко вивчені. Типи та підтипи вірусу людського грипу, що циркулюють наразі, включають віруси грипу А(Н1N1), А(Н3N2) та В.

Пташиний грип захворювання птахів, яке час від часу може вражати людей за умов вираженого поширення контактів. Віруси пташиного грипу вважаються резервуаром нових типів вірусів грипу, що викликають пандемії, коли отримують здатність до циркуляції серед людей. Невідомо, які фактори мають бути в наявності для отримання вірусом такої спроможності. Інфекція вірусом грипу типу А у птахів може бути низькопатогенною або високопатогенною. До цього часу всі спалахи високопатогенних форм грипу серед птахів були викликані підтипами А(Н5) та А(Н7).

Пандемії відбуваються, коли має місце мінливість у підтипі НА, що циркулює в людських популяціях. Циркуляція нового підтипу вірусу серед людей може бути викликана процесом, що зветься реасортацією, при якому людські та тваринні віруси грипу комбінують свої гени, або ж може відбуватися внаслідок прямого інфікування людей від птахів вірусом, що зазнав мутації та набув здатності легко передаватись від людини до людини.

2. Загальні відомості та обґрунтування епіднагляду за сезонним грипом

Епідеміологічний нагляд за сезонним грипом надає необхідні інструменти для моніторингу й оцінки та пропонує моделі профілактики щорічних спалахів респіраторних інфекцій. До того ж, надійна система епіднагляду створює можливості для виявлення нових вірусів грипу з пандемічним потенціалом.

В Україні запроваджується вірусологічний епіднагляд за грипом. Проте, визначення випадків не стандартизовано, і не оперує достатньою кількістю епідеміологічних даних щодо випадків. Хоча системи вірусологічного епіднагляду є критично важливими, вони самі нездатні надавати інформацію, необхідну для підтримання зусиль з контролю грипу і вакцинації. Зміни задля вдосконалення в національних системах епіднагляду, що сприяють збиранню та аналізу як вірусологічних, так і епідеміологічних даних, мають критичну важливість для більш повного розуміння тягаря захворювань на грип.

3. Рутинний епіднагляд за ГРІ та сезонним грипом в Україні

Організації, заклади й установи охорони здоровя здійснюють епідеміологічний нагляд за гострими респіраторними інфекціями (ГРІ) та сезонним грипом задля запобігання поширенню цих інфекцій. На національному рівні епіднагляд здійснюється Міністерством охорони здоровя (МОЗ) та Національним Центром Грипу (НЦГ); на регіональному рівні закладами санітарно-епідеміологічної служби (СЕС). На місцевому рівні епіднагляд здійснюють міські та районні СЕС за допомогою національної мережі закладів охорони здоровя, які надають клінічний матеріал для лабораторних досліджень, і щомісячно інформацію про зареєстровані випадки.

Вірусологічні лабораторії СЕС і Національний центр грипу (НЦГ) в співробітництві з ВООЗ проводять лабораторну діагностику і систематично вивчають етіологію та динаміку штамової структури популяції вірусів грипу в епідемічний та міжепідемічний періоди. НЦГ в співробітництві з ВООЗ вивчає резистентність вірусів до противірусних препаратів, а також їхні антигенні та генетичні характеристики. За підтримки МОЗ і НЦГ, СЕС України здійснюють базовий епідеміологічний аналіз та моніторинг циркуляції штамів вірусів грипу в Україні.

На основі результатів поточного епіданалізу та лабораторних досліджень плануються й реалізуються профілактичні та протиепідемічні заходи, спрямовані на зниження рівня захворюваності та недопущення епідемічних спалахів особливо в організованих колективах. Ця діяльність може включати обмежувальні заходи, такі як тимчасове припинення навчального процесу в школах. Надаються рекомендації з імунізації та планування потреб у лікарських засобах для фармакопрофілактики та лікування. Застосування належної вакцини проти сезонного грипу в передепідемічний період зарекомендувало себе як ефективний захід профілактики інфекції в групах ризику та на промислових підприємствах, і є запобіжним інструментом, що може активніше застосовуватися в Україні.

4. Обґрунтування потреби в дозорних центрах

Задля задоволення потреб в епіднагляді за грипом, викликаним сезонним та пташиним/новим типом вірусу, необхідні два різні, але синергічні види діяльності. Перший полягає у впровадженні дозорного епіднагляду за випадками тяжкої гострої респіраторної інфекції, а другий у створенні системи раннього сповіщення про спалахи грипу A(H5N1) у людей або про появу нового пандемічного вірусу.

Дозорний центр це поліклініка чи лікарня, де встановлюється первинний діагноз, що відповідає критеріям визначення випадку ТГРЗ або ГПЗ, відбираються зразки виділень із дихальних шляхів і збирається інформація про пацієнта. В окремій області може бути кілька дозорних центрів, що збирають епідеміологічні та лабораторні дані про випадки ТГРЗ та ГПЗ. Дозорний епіднагляд за випадками ТГРЗ у цих центрах повинен здійснюватися в усіх дорослих і дитячих інфекційних, терапевтичних і пульмонологічних палатах лікарні. Епіднагляд за ГПЗ здійснюється у вибраних поліклініках у тій місцевості.

У кожному дозорному центрі має бути визначений та підготовлений координатор з епідеміологічного нагляду, що відповідатиме за діяльність із епіднагляду в центрі. Координатор дозорного центру несе відповідальність за забезпечення послідовного та точного застосування визначення випадку ТГРЗ в усіх значущих дорослих і дитячих інфекційних, терапевтичних і пульмонологічних палатах дозорної лікарні. Координатор також забезпечує: повноту та ретельність збору епідеміологічних даних; належні відбір, упаковку й транспортування лабораторних зразків; вчасне подання звітів з даними епіднагляду до СЕС; а також збирання даних про ГПЗ в амбулаторних пацієнтів. Координатори дозорних центрів на обласному та національному рівнях також забезпечуватимуть контроль якості даних та потік інформації зворотного звязку до дозорних центрів. Заклади санепідслужби і Міністерство охорони здоровя України забезпечуватимуть навчання координаторів дозорних центрів з питань діяльності, що стосується епіднагляду. Координатори, в свою чергу, нестимуть відповідальність за безперервне навчання клініцистів, які працюють у їхніх дозорних центрах.

Для більш повного виявлення осіб, які хворі на ТГРЗ, але не звертаються за стаціонарною медичною допомогою, будуть також включені патронажні відвідування хворих удома. Лікарі, які в плановому порядку здійснюють відвідування хворих удома, також навчатимуться процедур дозорного епіднагляду. Якщо лікар під час відвідання хворого вдома розпізнає випадок, який відповідає критеріям визначення ТГРЗ, він організовує відбір зразків виділень із дихальних шляхів і збір епідеміологічних даних від пацієнта протягом 24 годин. Необхідно проводити регулярний моніторинг прийнятності й практичного виконання такого епіднагляду за випадками лікування вдома, й відповідні процедури адаптувати до місцевих умов.

Дозорні центри збирають епідеміологічні та вірусологічні дані про пацієнтів, залучених до системи епіднагляду. Таким чином можна досягти отримання більших обсягів інформації про грип. Завданнями дозорного епіднагляду є:

надання даних з тягаря сезонного грипу та його епідеміології;

отримання зразків для лабораторного аналізу та підтвердження діагнозу грипу;

надання ізолятів вірусів грипу до міжнародної системи ВООЗ з епіднагляду за грипом.

Впровадження системи дозорного епіднагляду створить інфраструктуру, необхідну для реагування не тільки на сезонний грип, але також на спалахи захворювань іншими респіраторними вірусними інфекціями чи штамами вірусів з пандемічним потенціалом. Впровадження системи дозорного епіднагляду за грипом дасть можливість упорядкувати:

лабораторні можливості для проведення тестування зразків;

логістичну мережу для відбору й транспортування зразків;

мережу підготовлених епідеміологів для аналізу даних;

систему реагування на незвичайні явища, виявлені в даних епіднагляду;

дозволить оцінювати розвиток епідеміологічної ситуації1 після виявлення новітнього вірусу грипу.

5. Основні компоненти дозорного епіднагляду

A. Визначення випадків

Пацієнти, які відповідають визначенням випадків тяжкого гострого респіраторного захворювання (ТГРЗ) та грипоподібного захворювання (ГПЗ), будуть залучатися до системи дозорного епіднагляду. Ці визначення випадків будуть застосовуватися тільки в закладах, що беруть участь у дозорному епіднагляді.

ТГРЗ у госпіталізованих пацієнтів і тих, які лікуються вдома

Визначення випадку ТГРЗ для осіб віком старших 5 років:

середньої тяжкості або тяжке гостре респіраторне захворювання нижніх дихальних шляхів, що потребує госпіталізації або відвідання лікарем удома та проявляється наступними симптомами:

- температура > 38°C;

- кашель, біль у горлі;

- задишка або дихальна недостатність.

Визначення випадку ТГРЗ у дітей віком 5 років і молодших:

Наступні симптоми у госпіталізованої дитини:

- температура > 38°C;

- тахіпное (> 60 на хвилину для немовляти віком 0-1 місяць, > 50 на хвилину у дитини віком 2-11 місяців, > 40 за хвилину у дітей 12-59 місяців);

та хоча б один з наступних симптомів:

- неспроможність пити чи приймати їжу при грудному годуванні;

- летаргічність або втрата свідомості;

- неодноразова блювота;

- судоми;

- втягнення грудної клітки.

Немає необхідності документально підтверджувати лихоманку; достатньо субєктивного анамнезу наявності лихоманки протягом останніх трьох днів.

ГПЗ в амбулаторних медичних закладах

Гостре захворювання з температурою > 38°C та кашлем чи болем у горлі та відсутністю інших симптомів.

Б. Лабораторні аспекти

Зразки необхідно збирати та в плановому порядку надавати до лабораторії обласної СЕС для тестування, щоб визначити етіологію респіраторної інфекції. Зразки повинні збиратися якнайшвидше:

в усіх хворих госпіталізованих у дозорні лікарні та всіх хворих, які лікуються вдома і відповідають визначенню випадку ТГРЗ, якщо від появи симптомів до відбору зразка пройшло не більше тижня;

епідеміологічні дані та лабораторні зразки може збирати середній медичний персонал за запитом лікаря, який розслідує випадок і визначає, що даний хворий, який лікується вдома, відповідає визначенню випадку ТГРЗ;

в репрезентативній у відношенні до обслуговуваного населення групі хворих на ГПЗ, якщо від появи симптомів до відбору зразка пройшло не більше 72 години.

Для тестування відбиратимуться:

- перші 3-5 випадків з симптомами ГПЗ  у хворих, які потрапляють до закладу протягом певного дня тижня (наприклад, кожного вівторка);

- мінімум 3 випадки з кожного спалаху респіраторної інфекції в організованому колективі на території обслуговування закладу.

Якщо пацієнт належить до осередку респіраторного захворювання чи перебуває під впливом будь-якого іншого фактору (тригеру), що потребує дослідження, з описаних у розділі 7В, необхідно взяти у нього зразки незалежно від часу появи симптомів захворювання та від стратегії відбору зразків.

У випадках ГПЗ необхідно взяти мазки з носоглотки у дітей та дорослих. У випадках ТГРЗ рекомендується одержати мазок чи аспірат із носоглотки. Якщо випадки ГПЗ чи ТГРЗ відповідають критеріям факторів, описаних в розділі 7В, необхідно також взяти мазок із носоглотки чи зразки з нижніх дихальних шляхів. Процедури збору зразків, їх зберігання та транспортування згідно Додатку 1.

Мал. 1. Рух лабораторних зразків для рутинного епіднагляду

Дозорні станції та лабораторії, що здійснюють тестування на грип, заповнюють наступну форму в двох екземплярах:

Національна система епідеміологічного нагляду за грипом

Направлення зразка на лабораторне дослідження

Частина 1 (заповнюється медичними працівниками, які проводять відбір матеріалу)

Дозорний центр: ………………………………………………………..

Походження зразка:  ? Спорадичний випадок ? Спалах

Діагноз:  ? ГПЗ    ? ТГРЗ

ПІБ пацієнта: ……......………………….. Вік: __ __ Стать: ? Ч ? Ж

Місце забору матеріалу: ? поліклініка ? стаціонар ? удома

Адреса пацієнта: Вулиця................................................... Район міста...............................

Місто: .....………………….   Область: ............……........

Дата початку захворювання:   __ __/ __ __/ 200__

Дата відбору зразка:    __ __/ __ __/ 200__

Тип зразка:

? Мазок із носоглотки  ? Мазок із носа ? Мазок із глотки

? Аспірат із носоглотки  ? Аспірат із трахеї

Інший ...........................................

Частина 2. Результати дослідження (заповнюється працівниками лабораторії)

Реєстраційний номер (за лабораторним журналом) __________

Метод	Тип зразка	Дата тестування	Результат
РТ-ПЛР		__ __/ __ __/200__	................................
ІФА		__ __/ __ __/200__	................................
Експрес-тест		__ __/ __ __/200__	................................
Культура клітин		__ __/ __ __/200__	................................
Інше:		__ __/ __ __/200__	................................

Кінцевий результат: ? A/H1 ? A/H3 ? A/H5 ? підтип A не визначено

? Грип B ? Негативний ? Інший: вкажіть: ..................................

В. Збір епідеміологічних даних і звітність

Всі зразки з дозорних центрів епіднагляду за грипом направляються до лабораторії обласної СЕС разом із стандартною формою направлення. В лабораторії надається номер згідно лабораторного журналу реєстрації матеріалу.

Дозорні поліклініки та лікарні реєструють у журналі наступні дані для всіх осіб, у яких відібрано матеріал для лабораторного дослідження:

- ПІБ пацієнта;

- дата народження;

- стать;

- адреса пацієнта;

- епідномер з журналу лабораторії СЕС;

- дата початку захворювання;

- дата відбору зразка;

- контакт з випадком хвороби;

- лікування противірусними препаратами («так»/«ні», якщо «так» назва препарату);

- симптоми (наприклад, лихоманка, кашель, біль у горлі, задишка, тощо);

- результат дослідження зразка.

Дані реєструються в журналі (електронному журналі) і направляються до обласної СЕС щотижнево.

лабораторія обласної СЕС повинна, як мінімум, реєструвати наступні дані для кожного отриманого зразка з дихальних шляхів:

реєстраційний номер/епідномер;

дата отримання зразка ;

дата народження пацієнта;

адреса пацієнта;

дата початку захворювання;

дата відбору зразка;

метод тестування;

дата початку дослідження;

дата закінчення дослідження.

Обласна СЕС направляє щотижневу інформацію про випадки ТГРЗ та ГПЗ, отриману від дозорних центрів, до Українського центру грипу та ГРВІ.

Зведені дані щодо кількості випадків ТГРЗ та ГПЗ з розподілом за віковими групами щотижнево подаються дозорними центрами до СЕС за формою, що наведена нижче:

ЗВІТ ДОЗОРНОГО ЗАКЛАДУ ПРО ВИПАДКИ ТГРЗ / ГПЗ
Дозорний заклад	місяць			тиждень			рік
Захворювання/Вікова група	< 2	3-6	7-14	15-18	19-59	? 60	Всього випад-ків
Загальна кількість амбулаторних візитів
Кількість амбулаторних пацієнтів, які відповідають визначенню випадку ГПЗ
Кількість амбулаторних пацієн-тів, які відповідають визначенню випадку ГПЗ у яких відібрано матеріал для дослідження
Кількість здійснених відвідувань пацієнтів на дому
Кількість пацієнтів, які лікуються вдома і відповідають визначенню випадку ТГРЗ
Кількість пацієнтів, які лікуються вдома і відповідають визначенню випадку ТГРЗ, у яких відібрано матеріал для дослідження
Загальна кількість госпіталізацій
Кількість госпіталізованих пацієнтів, які відповідають визначенню випадку ТГРЗ
Кількість госпіталізованих пацієнтів, які відповідають визначенню випадку ТГРЗ, у яких відібрано матеріал для дослідження
Кількість смертей від ТГРЗ за поточний тиждень

Якщо в певній віковій групі не було зареєстровано жодного випадку ГПЗ або ТГРЗ, необхідно поставити «0». У формі не повинно залишатися не заповнених граф. Визначені відповідальні фахівці центрів дозорного епіднагляду контролюють звітність, збір інформації та зразків і здійснюють моніторинг тенденцій захворюваності на ГПЗ та ТГРЗ. Зростання кількості випадків ГПЗ або ТГРЗ, у порівнянні з вихідними показниками, або ж групи ТГРЗ з не характерними епідеміологічними характеристиками (такими як вік, тощо) можуть свідчити про спалах, що потребує подальшого розслідування. Епідеміологи обласного чи районного рівня перевіряють документацію дозорних центрів епіднагляду кожні півроку для забезпечення контролю якості та повноти звітності. Ці фахівці також відповідають за надання своєчасного зворотного звязку про результати лабораторних досліджень.

Якщо буде підтверджено інфікування невідомим вірусом грипу, або якщо випадок буде класифіковано як підозрілий чи вірогідний випадок інфікування вірусом A(H5N1), проводиться епідеміологічне розслідування і заходи з реагування, як вказано в Розділах 7-10.

СЕС надає щотижневу інформацію головному лікарю центру дозорного епіднагляду щодо циркуляції та епідеміологічних характеристик вірусів грипу в області, про що головний лікар центру дозорного епіднагляду інформує спеціалістів центру. НЦГ надає щотижневу інформацію до СЕС щодо циркуляції вірусів грипу та епідеміологічних характеристик випадків грипу в Україні, а також надсилає щотижневу інформацію до МОЗ.

Мал. 2. Схема подачі звітних даних від дозорних центрів епіднагляду за сезонним грипом (подається щотижнево)

Г. Аналіз та інтерпретація даних

Рекомендований обсяг аналізу даних дозорного епіднагляду за випадками грипу.

При здійсненні щотижневого аналізу даних епіднагляду як за віковими категоріями, так і зведених дозорні центри застосовують наступні параметри:

кількість нових випадків ГПЗ та ТГРЗ;

загальна кількість госпіталізацій;

загальна кількість викликів додому;

загальна кількість амбулаторних візитів;

кількість нових летальних випадків ТГРЗ;

кількість лабораторних зразків, наданих для дослідження;

питома вага випадків ГПЗ від загальної кількості амбулаторних візитів;

питома вага випадків госпіталізацій з приводу ТГРЗ від загальної кількості госпіталізацій;

частка візитів додому з приводу ТГРЗ від загальної кількості візитів;

кількість проведених зустрічей з фахівцями, які складають звіти (під час яких повідомляються результати лабораторних досліджень).

Необхідно зберігати процедуру «0» звітності.

При здійсненні щотижневого аналізу даних епіднагляду як за віковими категоріями, так і зведених обласна СЕС застосовує наступне:

кількість нових випадків ГПЗ та ТГРЗ;

загальна кількість госпіталізацій до дозорних закладів;

загальна кількість амбулаторних візитів до дозорних закладів;

загальна кількість візитів додому;

кількість нових летальних випадків ТГРЗ;

кількість нових лабораторно підтверджених випадків грипу та летальних випадків грипу;

кількість ізолятів вірусу грипу, переданих до НЦГ для підтвердження;

питома вага випадків ГПЗ з позитивним результатом від усіх лабораторних досліджень ГПЗ на грип;

питома вага випадків ТГРЗ з позитивним результатом від усіх лабораторних досліджень ТГРЗ на грип;

питома вага лабораторно підтверджених випадків грипу відносно загальної кількості випадків ТГРЗ;

питома вага лабораторно підтверджених смертей від грипу відносно загальної кількості смертей від ТГРЗ;

питома вага випадків ГПЗ від загальної кількості амбулаторних візитів;

питома вага випадків ТГРЗ від загальної кількості госпіталізацій;

кількість проведених занять з фахівцями, які складають звіти (під час яких повідомляються результати тестів на грип).

Необхідно зберігати процедуру «0» звітності.

На додаток до вищенаведених даних, при проведенні квартального аналізу обласна СЕС застосовує наступне:

питома вага лабораторно підтверджених випадків від загальної кількості ГПЗ та ТГРЗ;

щотижнева захворюваність в абсолютних числах і відсотках амбулаторних візитів/госпіталізацій з приводу ГПЗ, ТГРЗ;

демографічні характеристики випадків ТГРЗ та лабораторно підтверджених випадків грипу.

Щомісячні вихідні показники для проведення вищезазначеного аналізу вираховуються на основі даних, отриманих за пять років епіднагляду.

Д. Організація заходів, що впливають на рівень захворюваності

Епіднагляд постачає інформацію, на якій базуються заходи, що впливають на рівень захворюваності: моніторинг циркулюючих штамів вірусів, епідеміологічні фактори ризику, тягар хвороби. Головною метою епіднагляду за ГПЗ та ТГРЗ є розробка заходів, що впливають на зниження наслідків сезонного грипу для здоровя людей. Основні заходи спрямовані на:

Санітарно-просвітню роботу щодо засобів індивідуального захисту. Пропаганду дотримання санітарно-гігієнічних правил (миття рук, використання серветок при чханні та кашлі, залишення вдома при появі ознак захворювання) з метою зменшення передачі вірусів респіраторним шляхом.

Вакцинацію груп ризику. Пропаганду щорічної імунізації від сезонного грипу відповідною вакциною визначених МОЗ груп високого ризику. Використовуючи дані епіднагляду можна корегувати групи високого ризику з метою удосконалення стратегій вакцинації.

Оптимізацію роботи ЛПЗ. Наявність інформації про циркуляцію вірусів грипу, симптомів хвороби, використання противірусних препаратів, алгоритм для визначення необхідності госпіталізації, використання санітарно-гігієнічних та протиепідемічних заходів.

Припинення занять у навчальних закладах. Під час епідемії грипу в школах приймається рішення про припинення занять задля зменшення передачі вірусів.

Е. Моніторинг і оцінка ефективності роботи

Індикатори ефективності роботи дозорного епіднагляду

Для оцінки ефективності та якості роботи системи існує значна кількість індикаторів. Щонайменше раз на рік обласні СЕС проводять перевірку місцевих дозорних центрів епіднагляду, щоб гарантувати якість зібраних даних, дотримання протоколу та єдиних стандартів всієї країни. Під час відвідання центрів необхідно проводити:

перевірку лікарняних та поліклінічних записів для визначення чи адекватно ведеться реєстрація випадків ГПЗ та ТГРЗ;

оцінку знань співробітників медичних закладів на місцях щодо протоколів та визначень випадків;

оцінку готовності лабораторного обладнання та лабораторного персоналу, включаючи питання біобезпеки;

перевірку лабораторних даних для визначення відповідності звітної інформації, що надається;

перевірку проведення підвищення кваліфікації тренінгів з рутинного та дозорного епіднагляду;

бесіди зі співробітниками на місцях з метою виявлення інформації про неефективність системи епіднагляду

інші заходи забезпечення якості.

За допомогою підсумкових індикаторів, представлених в Таблиці 1, можна проводити оцінку відповідно до конкретних завдань системи дозорного епіднагляду. Мета системи впровадити та/чи покращити епіднагляд за сезонним і пташиним грипом у людей та покращити національну спроможність до виявлення будь-яких нових штамів вірусів грипу в Україні.

Таблиця 1. Індикатори ефективності роботи центрів дозорного епіднагляду

ЗАДАЧІ	ІНДИКАТОРИ	ЦІЛІ
Вивчити епідеміологію та тягар сезонного грипу	Дані про випадки ГПЗ та ТГРЗ із центрів дозорного епіднагляду, включаючи кількість відібраних зразків, (аналізуються щотижнево на обласному та національному рівнях).	> 95% випадків ТГРЗ охоплені системою дозорного епіднагляду
		Наявність щотижневих звітів з області про кількість і питому вагу ГПЗ та ТГРЗ, що підтверджені лабораторно як грип.	Щомісячно >20 випадків ГПЗ (в епідсезон) та всі випадки ТГРЗ, що підлягають відбору матеріалу, зразки відібрані та лабораторно протестовані. Лабораторно підтверджені випадки грипу повинні бути включені в щотижневі звіти обласних СЕС протягом 7 днів. Центри дозорного епіднагляду щотижнево надають звіти про кількість нових випадків ГПЗ та ТГРЗ та зразків відібраних для лабораторного тестування. Це включає «0» звітність. Обласні центри дозорного епіднагляду щотижнево звітують про кількість нових випадків ГПЗ, ТГРЗ та підтверджених лабораторно випадків грипу. Це включає «0» звітність.
		Щоквартальна оцінка захворюваності за даними лабораторно підтвердженого грипу (шляхом екстраполяції) в зоні обслуговування центрів дозорного епіднагляду.	Щоквартальні звіти із захворюваності враховують щорічну зміну чисельності населення, яке знаходиться в зоні обслуговування центру дозорного епіднагляду.
		Проведення регулярного аналізу тенденцій сезонного грипу та демографічних характеристик випадків захворювання.	Аналіз сезонних тенденцій та епідеміологічний опис лабораторно підтвердженого грипу, ГПЗ та ТГРЗ проводиться щоквартально.
	Отримати зразки для ізоляції та ідентифікації вірусів грипу	НЦГ одержує всі ізоляти вірусів грипу з областей, що беруть участь у системі дозорного епіднагляду.	Область передає 100% всіх ізолятів вірусів грипу в НЦГ.
				Лабораторні спеціалісти всіх рівнів системи дозорного епіднагляду пройшли навчання та працюють згідно наданих НЦГ стандартних протоколів.

Інші індикатори ефективності роботи центрів дозорного епіднагляду, що оцінюються в НЦГ:

кількість центрів дозорного епіднагляду, що подають зведені дані щотижнево;

епідеміологічні критерії, розроблені разом з планом сповіщення мереж лікарів про перевищення епідемічного порогу;

кількість ізолятів, направлених до ВООЗ;

публікації результатів епіднагляду в літературі, що підлягає колегіальній оцінці;

відповідність терміну доставки зразків з моменту відбору до лабораторії чи заморожування (-70?C і нижче);

відсоток негативних зразків, одержаних з області, які дали позитивний результат при тестуванні в НЦГ.

ЧАСТИНА 2.

Епіднагляд за пташиним грипом та новими

(потенційно пандемічними) типами вірусів грипу у людей

6. Загальні відомості

A. Що таке пташиний грип?

Пташиний грип інфекційне захворювання птахів викликане різними підтипами вірусу А. Відомо 16 типів гемаглютиніна (НА) та 9 типів нейрамінідази (NA) цього вірусу. До цього часу всі спалахи високопатогенних форм грипу серед птахів були викликані підтипами А(Н5) та А(Н7)2. Ці віруси можуть викликати захворювання у людей за умов тісного контакту з птахами.

Віруси пташиного грипу є резервуаром для утворення нових типів вірусів грипу з пандемічними потенціями, коли отримують здатність до циркуляції серед людей.

Б. Характеристика хвороби у птахів

Інфікування птахів вірусом грипу відбувається природно в усьому світі.

Інфекція викликає у птахів цілий ряд симптомів від легкого до високозаразного захворювання, що приводить до загибелі і може викликати серйозну епізоотію. Ця хвороба відома як високопатогенний пташиний грип (ВППГ) і характеризується раптовим початком, важким перебігом хвороби й швидкою смертю; смертність може досягати 100 відсотків. Деякі птахи, наприклад качки, можуть заражатися і поширювати хворобу без прояву ознак захворювання.

Сучасний спалах ВППГ3 розпочався в середині 2003 року. Збудник хвороби, вірус A(H5N1), почав широко циркулювати серед домашніх птахів у Південно-Східній частині Азії; протягом кількох місяців він поширився настільки, що охопив вісім країн. Це був безпрецедентний за своєю географією спалах. Ніколи раніше така кількість країн одночасно не була уражена вірусом ВППГ; спалах вже привів до втрати більше, ніж 200 мільйонів птахів. Хвороба залишалася в межах Південно-східної Азії до середини 2005 року, доки вірус не поширився через Центральну Азію до Європи, Африки й Близького Сходу, вразивши птахів більше 60 країн.

Мігруючі водоплавні птахи, особливо дикі качки та гуси, є природним резервуаром вірусів пташиного грипу, у той же час ці птахи найбільш резистентні до хвороби. Прямий або непрямий контакт диких мігруючих водоплавних птахів з домашньою птицею (наприклад, через послід інфікованих диких птахів), а також легальна та нелегальна торгівля птахами та продуктами птахівництва часто спричиняє епізоотію серед птахів.

Шляхи та механізми передачі захворювання серед птахів зрозумілі не до кінця і залишаються предметом вивчення. Домашні птахи, наприклад, кури або індики, особливо чутливі до вірусу пташиного грипу, що призводить до їх загибелі.

В. Ризик і значущість процесу передачі вірусу до людини

На даний момент за спалахами ВППГ ретельно спостерігають експерти у всьому світі, тому що вірус грипу, A(H5N1)4 зміг подолати видовий барєр і в багатьох випадках здатен викликати у людей серйозне захворювання з високою летальністю (Таблиця 2). Теоретично виникає ризик нової пандемії грипу тобто, глобальної епідемії, яка може охопити величезну кількість населення.

Таблиця 2. Кумулятивна кількість лабораторно підтверджених випадків пташиного грипу А(Н5N1) у людей, про які було поінформовано ВООЗ (станом на 28 травня 2008 року).

КРАЇНА	ЗАГАЛЬНЕ ЧИСЛО ВИПАДКІВ	ЗАГАЛЬНЕ ЧИСЛО смертей
Азербайджан	8	5
Бангладеш	1	0
Камбоджа	7	7
Китай	30	20
Джібуті	1	0
Єгипет	50	22
Індонезія	133	108
Ірак	3	2
НДР Лаос	2	2
Нігерія	1	1
Пакистан	3	1
Таїланд	25	17
Туреччина	12	4
Вєтнам	106	52
Загалом	383	241

Вірогідні пандемії грипу реєструвалися ще з 16-го століття з інтервалом 10-50 років. У ХХ сторіччі було три пандемії і кожна з них була викликана появою нового підтипу вірусу грипу типу А, що викликав захворювання серед людей. Під час пандемії може захворіти 25-30 відсотків населення Землі, а під час важкої пандемії (такої, як у 1918 році) може померти до одного відсотка населення.

Всі попередні пандемії в ХХ-му столітті були викликані вірусами Н1, Н2 або Н3. Після шифту антигенів, що призвів до циркуляції цих вірусів серед людей, віруси адаптувались до клітин організму людини і з часом стали причиною щорічних епідемій сезонного грипу. Вірус грипу А(Н5N1) ніколи послідовно не циркулював серед людей; таким чином, він відповідає необхідному визначенню нового пандемічного вірусу грипу типу А.

Для розвитку пандемії, звичайно, необхідні три передумови. А(Н5N1) відповідає першим двом критеріям:

(+) Повинен зявитися новий підтип вірусу А.

(+) Вірус повинен отримати здатність до розмноження в організмі людини та викликати важке захворювання.

(-) Вірус повинен ефективно передаватися від людини до людини.

Вважається, що існує два механізми, за якими вірус пташиного грипу типу А може еволюціонувати до штаму з пандемічним потенціалом. При пандемії 1918 року вірус пташиного грипу А(H1N1) протягом певного часу видозмінювався, здобуваючи здатність легко передаватися від однієї людини до іншої. На відміну від цього, пандемії 1957 та 1968 років були викликані змішуванням (реасортацією) генів людського й пташиного вірусу грипу.

Поширення інфекції серед птахів підвищує ймовірність контакту людини з інфікованими птахами. Якщо з часом кількість інфікованих людей зросте, то зросте ймовірність, що людина, при одночасному інфікуванні і людським, і пташиним грипом, може послужити «плавильним казаном» для появи нового штаму вірусу, який почне легко передаватися від людини до людини. Це явище могло б ознаменувати початок нової пандемії грипу; людство має дуже слабкий імунний захист проти нового підтипу вірусу або взагалі його не має. Сучасні вакцини, які розробляються щорічно, щоб відповідати циркулюючим вірусним штамам і захищати людей проти сезонної епідемії, будуть, ймовірно, неефективними проти нового вірусу грипу А.

Г. Як відбувається інфікування людей

Віруси пташиного грипу звичайно не заражають людей. Проте з 1997 року були повідомлення про випадки захворювання та спалахи серед людей, викликані саме такими вірусами.

На цей час більшість випадків інфекції A(H5N1) у людини є результатом прямого контакту з зараженою домашньою птицею або поверхнями чи предметами, забрудненими екскрементами інфікованих птахів. Декілька випадків можливої передачі «від людини до людини» серед близьких контактів остаточно не підтверджені. Ці спостереження припускають повітряно-крапельний шлях передачі інфекції від птахів до людей. Найвищий ризик зараження існує при забиванні, общипуванні та підготовці домашньої птиці до кулінарної обробки. Зараження не відбувалося, якщо люди використовували ЗІЗ під час забивання та обробки птиці.

Безпека харчових продуктів: Звичайне приготування їжі при температурі вище 70°C знешкоджує вірус.

Д. Фази розвитку пандемії грипу згідно з класифікацією ВООЗ

У глобальному протипандемічному плані ВООЗ визначено три періоди та шість фаз можливого розвитку пандемічного процесу, щоб інформувати світ про серйозність загрози та полегшити планування заходів для підготовки до пандемії (Таблиця 3).

У червні 2008 року світ знаходився у фазі 3: виявлені випадки зараження людей новими підтипами вірусу грипу, але ще не існує ефективної та стійкої передачі вірусу між людьми.

Таблиця 3. Періоди та фази розвитку пандемії грипу за класифікацією ВООЗ

ПЕРІОД	ФАЗА	ОПИС	Задачі системи охорони здоровя
Міжпандемічний	1	Не виявлено нових підтипів вірусу грипу у людей.	Зміцнювати готовність до пандемії грипу на всіх рівнях.
		2	Не виявлено нових підтипів вірусу грипу у людей. Циркулюючий серед тварин/птахів підтип вірусу грипу може становити значний ризик захворювання для людей.	Мінімізувати ризик інфікування людей; швидко виявляти та повідомляти про випадки інфікування при їх виникненні.
	Період загрози пандемії	3	Є випадки зараження людей новими підтипами вірусу, але не виявлено випадків передачі вірусу від людини до людини, або передача обмежується близькими контактами.	Забезпечити швидке вивчення характеристик нового підтипу вірусу, а також раннє виявлення, повідомлення і здійснення заходів для запобігання появи нових випадків.
		4	Маленькі кластери (групи) інфікованих з обмеженою передачею вірусу від людини до людини, чіткою обмеженою локалізацією вогнища, можливо внаслідок неадекватної адаптації вірусу до організму людини.	Стримати поширення вірусу в межах окремих вогнищ чи сповільнити поширення для того, щоб виграти час для впровадження відповідних заходів, включаючи розробку вакцин.
		5	Великі кластери інфікованих, але поширення вірусу серед людей все ще обмежене, можливо, що вірус значно краще адаптувався до організму людини, але ще не одержав здатності легко передаватися.	Направити максимальні зусилля на обмеження чи сповільнення поширення вірусу з метою можливого запобігання пандемії та для того, щоб виграти час для впровадження протипандемічних заходів.