МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
Н А К А З
N 198 від 05.08.99
м.Київ
Про вдосконалення профілактики,
діагностики та лікування правця
Активна імунізація населення України проти правця, яка
проводиться з 1960 року, забезпечила зниження захворюваності в
цілому у 8,5 рази. У 80-ті роки не відзначалося стійкої тенденції
до подальшого зниження - щороку хворіло на правець від 90 до 110
осіб (0,18 - 0,2 на 100 000 населення). З 1993 року у зв'язку з
напруженою епідемічною ситуацією в Україні з дифтерії значно
активізувалася масова імунізація населення проти дифтерії та
правця, що зумовило відчутне зниження захворюваності на правець -
до 41 випадку (0,08 на 100 000) у 1998 році, причому на вікову
групу до 14 років прийшовся лише один випадок захворювання. Проте
правець в Україні лишається і сьогодні значною медичною та
соціальною проблемою, оскільки займає за летальністю четверте
місце після СНІДу, сказу та меліоїдозу.
У середньому в Україні за останні 5 років летальність від
правця перевищує 60%. Високу летальність зумовлюють:
вікова структура захворілих, 85 % якої складають люди
похилого віку, переважно старші 60 років;
порушення у проведенні як планової активної, так і
активно-пасивної (після травми) імунізації, що не забезпечує
належного захисного рівня протиправцевого імунітету;
відсутність належної санітарно-освітньої роботи, внаслідок
чого майже 80 % потерпілих після травм несвоєчасно або зовсім не
звертаються по медичну допомогу;
наявність регіонів з високим ризиком зараження, де ступінь
обсіменіння грунтів правцевою паличкою 95-98%.
З метою подальшого удосконалення профілактики, діагностики та
лікування правця,
Н А К А З У Ю:
1. Затвердити:
1.1. Інструкцію зі специфічної профілактики правця
(додається).
1.2. Методичні рекомендації з діагностики та лікування правця
(додається).
2. Міністру охорони здоров'я Автономної Республіки Крим,
начальникам управлінь охорони здоров'я обласних, Київської та
Севастопольської міських держадміністрацій.
2.1. Забезпечити контроль за повною та своєчасною активною
імунізацією проти правця дітей, підлітків, дорослих, з врахуванням
сучасної епідемічної ситуації згідно з наказом МОЗ України від
25.01.96 N 14 "Про затвердження Календаря
профілактичних щеплень, Переліку протипоказань до щеплень,
Основних положень про організацію та проведення профілактичних
щеплень, Форми подачі інформації про випадок побічної дії
(ускладнення, після застосування імунобіологічних препаратів,
Переліку можливих ускладнень і термінів їх виникнення після
щеплень, що підлягають подальшому розслідуванню".
2.2. Забезпечити контроль за виконанням п.1.1 даного наказу.
2.3. Забезпечити своєчасну діагностику і госпіталізацію
хворих на правець, адекватне та специфічне їх лікування у
відділеннях інтенсивної терапії обласних клінічних лікарень із
залученням реаніматолога, хірурга, терапевта відповідно до
Методичних рекомендацій з діагностики та лікування правця.
2.3.1. Створити мінімальний (не менше ЗО тис.АО) запас
протиправцевої кінської сироватки (ППС) на травматологічних
пунктах та у відділеннях інтенсивної терапії обласних, міських та
районних лікарень.
2.3.2. Здійснення чіткого обліку проведених кожній особі
щеплень проти правця у лікувально-профілактичних закладах за
місцем проживання або роботи (форми 025/о, 112/о, О6З/о,
ООЗ/о-стаціонар).
2.3.3. Забезпечити проведення щорічних семінарів із
спеціалістами відповідних профілів з питань удосконалення
діагностики, лікування та екстреної профілактики правця.
3. Головним державним санітарним лікарям Автономної
Республіки Крим, областей, міст Києва та Севастополя, на водному,
залізничному, повітряному транспорті:
3.1. Вжити заходів щодо вдосконалення епідеміологічного
нагляду за правцем в Україні, для чого забезпечити:
3.1.1. Здійснення чіткого обліку кожного випадку захворювання
на правець, проведення епідеміологічного обстеження вогнищ правця
за участю епідеміолога, хірурга, травматолога із внесенням даних
до карти епідеміологічного обстеження (ф.N 357-У) відповідно
додатку N 1 Інструкції зі специфічної профілактики правця.
Інформацію надсилати в Український центр держсанепіднагляду та
Львівський НДІ епідеміології та гігієни.
3.1.2. Про кожен випадок ускладнення після застосування
протиправцевого препарату надсилати повідомлення до Міністерства
охорони здоров'я України та Комітету з питань імунобіологічних
препаратів МОЗ України (наказ МОЗ України від 04.03.98 N 49
"Про затвердження Інструкції з планування епіднагляду
за побічною дією імунобіологічних препаратів, виявлення та
реєстрацію поствакцинальних реакцій, ускладнень та внесення змін
до наказу МОЗ України від 25.01.96 N 14").
4. Головному лікарю Українського центру держсанепіднагляду
Некрасовій Л.С.:
4.1. Здійснювати оперативний щомісячний і щорічний аналіз
епідситуації з правця в Україні, своєчасності та правильності
проведення профілактичних щеплень дитячому та дорослому населенню
з подальшим інформуванням Головного санепідуправління МОЗ.
4.2. Використовувати в роботі лабораторій санепідстанцій
Автономної Республіки Крим, областей, міст Києва та Севастополя
діагностичні тест-системи для імуноферментного аналізу і реакції
латекс-аглютинації.
5. Директору Львівського НДІ епідеміології та гігієни
Безкопильному І.Н.:
5.1. Покласти на Львівський НДІ епідеміології та гігієни
функції головної установи з проблеми профілактики та
захворюваності на правець.
5.2. Внести пропозиції голові Вченої медичної ради МОЗ
України Педаченку Є.Г. щодо можливості заміни протиправцевої
кінської сироватки (ППС) протиправцевим імуноглобуліном людини,
придатним для внутрішньовенного введення, лікування та екстреної
профілактики правця.
5.3. Удосконалити контроль за рівнем протиправцевого
популяційного імунітету із застосуванням кластерного методу
випадкового відбору сироваток крові та сучасних серологічних
реакцій.
6. Вважати такими, що втратили чинність: наказ МОЗ СРСР від
09.11.81 N 1152 "О мерах по совершенствованию
профилактики столбняка", наказ МОЗ УРСР від 13.08.80 N 576
"Об утверждении Положения о Республиканском центре
по столбняку", Роз'яснення МОЗ УРСР з екстреної профілактики
правця від 01.07.82 N 5.09-13/1976, Методические рекомендации по
зкстренной профилактике столбняка, М., 1984, Методические
рекомендации "Зпидемиология, клиника, диагностика, лечение и
профилактика столбняка", Киев, 1984, Методические рекомендации по
определению степени риска зараження столбняком и объема
вакцинопрофилактики, Киев, 1983.
7. Контроль за виконанням наказу покласти на першого
заступника Міністра, Головного державного санітарного лікаря
України Бобильову О.О.
Міністр Р.В.Богатирьова
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ МОЗ України
від 05.08.99 N 198
Інструкція
зі специфічної профілактики правця
ПРАВЕЦЬ - важка інфекційна хвороба з високою (60-80 %)
летальністю - яка може виникнути після будь-яких травм з
пошкодженням шкірних покривів та слизових оболонок, забруднених
спорами збудника.
Правець простіше попередити, ніж лікувати, оскільки лікування
правця навіть при використанні найсучасніших методів є надзвичайно
важкою проблемою, при цьому більшість реконвалесцентів залишаються
інвалідізованими.
Найефективнішим методом попередження правця є активна
імунізація правцевим анатоксином (АП-анатоксин).
Захист від правця у дітей створюється шляхом імунізації
АКДП-вакциною та АДП-анатоксином, у дорослих - АП-анатоксином або
АДПм-анатоксином.
Після закінчення курсу імунізації організм людини протягом
тривалого часу (10 років) зберігає здатність до швидкого (протягом
2-3 днів) вироблення антитоксинів у відповідь на повторне введення
(ревакцинація) АП-анатоксину.
Повний курс первинної імунізації передбачає первинну
вакцинацію, що включає три щеплення АКДП- вакциною з інтервалом в
1 місяць та першу ревакцинацію, яку проводять у 18 місяців життя.
Для підтримки імунітету проти правцю на достатньому рівні
необхідно періодично з інтервалом 10 років проводити ревакцинацію
шляхом одноразового введення АП-анатоксину або АДПм-анатоксином.
Для попередження виникнення правця у випадку травм необхідно
проводити екстрену профілактику.
Екстрена профілактика правця передбачає первинну хірургічну
обробку рани та створення імунологічного захисту.
Імунопрофілактика здійснюється диференційовано залежно від
попередньої імунізації пацієнта шляхом ревакцинації
АП-анатоксином, або за допомогою активно-пасивної імунізації
шляхом одночасного введення АП-анатоксину та протиправцевої
сироватки (ППС) або імуноглобуліну.
Екстрена активно-пасивна профілактика у попередньо нещеплених
людей не гарантує у всіх випадках попередження правця, окрім того,
вона зв'язана з ризиком негайних та віддалених реакцій та
ускладнень у відповідь на введення ППС. Щоб виключити повторне
введення ППС, у випадках нових травм усім особам, які отримали
активно-пасивну профілактику, необхідно обов'язково закінчити курс
активної імунізації шляхом одноразової ревакцинації
АП-анатоксином.
1. Препарати, що застосовуються для планової
активної імунізації проти правця.
- Адсорбована кашлюково-дифтерійно-правцева вакцина (АКДП-в),
яка містить в 1 мл 20 млрд. інактивованих кашлюкових мікробних
клітин, ЗО флюкуючих одиниць (Zf) дифтерійного та 10 одиниць
зв'язування (ОЗ) правцевого анатоксину.
- Адсорбований дифтерійно-правцевий анатоксин (АДП-а), який
містить в 1 мл. 60 (Zf) дифтерійного та 20 ОЗ правцевого
анатоксинів.
Адсорбований дифтерійно-правцевий анатоксин зі зменшеним
вмістом антигенів (АДП-М-а), який містить в 1 мл 10 lf та 10 ОЗ
правцевого анатоксинів.
- Адсорбований правцевий анатоксин (АП-а), який містить в 1
мл. 20 ОЗ правцевого анатоксину.
2. Препарати, що застосовуються при
екстреній імунопрофілактиці правця.
- Адсорбований правцевий анатоксин (АП-а).
- Адсорбований дифтерійно-правцевий анатоксин (АДП-а), зі
зменшеним вмістом антигенів (АДП-М-а).
- Протиправцевий людський імуноглобулін (ППЛІ), який
виготовляють з крові імунних людей. Одна профілактична доза ППЛІ
вміщує 250 міжнародних одиниць (МО).
- Протиправцеву сироватку (ППС), яку отримують з крові
гіперімунізованих коней. Одна профілактична доза ППС складає 3000
МО.
3. Контингенти, які підлягають активній
імунізації проти правця.
Імунізації підлягають усі особи, котрі не мають протипоказів.
Активну імунізацію здійснюють препаратами, що містять
правцевий анатоксин, відповідно до календаря щеплень,
затвердженого наказом Міністерства охорони здоров'я України від
25.01.96 N 14 "Про затверждення Календаря профілактичних щеплень,
Переліку протипоказань до щеплень, Основних положень про
організацію та проведення профілактичних щеплень, Форми подачі
інформації про випадок побічної дії (ускладнення) після
застосування імунобіологічних препаратів, Переліку можливих
ускладнень і термінів їх виникнення після щеплень, що підлягають
подальшому розслідуванню" та настановами щодо їх застосування.
4. Екстрена профілактика правця.
Екстрена профілактика правця показана при:
- травмах з порушенням цілісності шкірних покривів та
слизових оболонок;
- відмороженнях та опіках (термічних, хімічних, радіаційних)
другого, третього та четвертого ступеню;
- проникних пошкодженнях шлунково-кишкового тракту;
- позагоспітальних абортах;
- пологах поза медичними закладами;
- гангрені або некрозі тканин будь-якого етапу, абсцесах;
- укусах тваринами.
Екстрена профілактика правця включає в себе первинну
хірургічну обробку рани та одночасну специфічну імунопрофілактику.
Екстрену імунопрофілактику правця необхідно проводити в
період до 20 днів з моменту отримання травми, враховуючи можливу
довготривалість інкубаційного періоду при правці.
При важких відкритих травмах для забезпечення повноцінної
імунної відповіді на правцевий анатоксин препарат слід вводити не
раніше 3-го та не пізніше 12-го дня після травми.
4.1. Призначення засобів для екстреної імунопрофілактики
правця здійснюється диференційовано залежно від наявності
документального підтвердження про щеплення, або даних
імунологічного контролю напруженості протиправцевого імунітету, а
також враховуючи характер травми (таблиця 2, таблиця 3).
Таблиця 2
Схема вибору профілактичних засобів при проведенні
екстреної специфічної профілактики правця
-----------------------------------------------------------------------------
Попередні щеплення : Вікова : Терміни, що : Застосовані препарати
проти правця : група :пройшли після :-----------------------------
--------------------- : останнього : АП- : ППЛІ : ППС
Наяв- : Курс щеп- : : щеплення : анаток- : :
ність : лень будь- : : : син : :
доку- : яким пре- : : : : :
ментів: паратом, : : : : :
про : що міс- : : : : :
щеп- : тить АП- : : : : :
лення : анаток- : : : : :
: син : : : : :
-----------------------------------------------------------------------------
1 : 2 : 3 : 4 : 5 : 6 : 7
-----------------------------------------------------------------------------
Є до- Повний курс Діти Незалежно Не Не Не
відповідно до карти епідеміологічного обстеження (ф. N357-У) та
додатку N 1 Інструкції.
Для вибіркового визначення імунного стану колективу до правця
та наступного виявлення контингентів, котрі підлягають імунізації
проти правця використовуються: реакція пасивної гемаглютинації
(РПГА), реакція латекс-аглютинації та імуноферментний аналіз.
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ МОЗ України
від 05.08.99 N 198
Методичні рекомендації
з діагностики та лікування правця
ПРАВЕЦЬ - важке токсикоінфекційне захворювання, що виникає
при інфікуванні будь-яких ран, в т.ч. дрібних побутових,
анаеробним збудником Cl.tetani. Летальність від правця сягає
60-80%.
В людини, як правило, зустрічається загальний
(генералізований) правець. Місцеві форми спостерігаються досить
рідко. Типовим проявом цієї форми хвороби є "лицевий" правець Розе
та "головний" або "бульбарний".
Перші симптоми захворювання правцем не характерні: хворі
скаржаться на підвищену збудливість, неспокій, почуття страху,
безсоння. Може спостерігатися посилене потовиділення, а також
субфебрильна температура. Одночасно з'являються невизначені
"тягнучі" болі в ділянці спини, попереку, потилиці. Часто є болі в
горлі, особливо при ковтанні, зубні болі. Поява таких ознак, як
тризм, дисфагія, розлади артикуляції, прогресуюче заклякання
мімічних м'язів (сардонічна посмішка або скорботний вираз обличчя,
самовільний прищур очей, підняті брови, зморщене чоло),
заціпеніння м'язів потилиці та інших м'язевих груп - роблять
діагноз правця безсумнівним.
Тонічне скорочення м'язів створює вигин в ділянці попереку та
спини опістотонус. Нижні кінцівки переважно витягнуті, об'єм рухів
в них обмежений. У верхніх кінцівках рухи дещо вільніші. Дрібні
м'язи стоп, китиць, пальців рук та ніг вільні від напруження.
Різко виражена ригідність м'язів грудної клітки значно обмежує її
екскурсію, а напруження м'язів живота - екскурсію діафрагми.
Спонтанно і у відповідь на різні подразники (шум, світло, стук,
розмова) виникають клоніко-тонічні судоми. Поширеність та ступінь
тонічного напруження м'язів (правцевого задубіння, ригідності)
можуть бути різними, в зв'язку з чим вимушена поза хворого може
відрізнятися від класичного опістотонусу з витягнутими нижніми
кінцівками. Спостерігається також вигин в бік, поза ембріона.
Частота, сила, характер та поширеність судом також дуже
варіабельні, і тому в практиці можна зустрітись з різноманітними
клінічними ситуаціями.
Під час судом нерідко наступає імобілізація грудної клітки
(через різке напруження відповідних м'язів), а одночасний
фарингоспазм викликає обтурацію дихальних шляхів та припинення
вентиляції. Збільшується рефлекторна збудливість, з'являються
патологічні рефлекси з боку блукаючого нерва (ларингоспазм,
зупинка серцевої діяльності), виникають соматовісцеральні
рефлекси.
Правець є полісистемним захворюванням. Встановлено, що крім
центральної нервової системи та м'язів в патологічний процес
втягуються інші органи та системи. Порушується діяльність
серцевосудинної системи, спостерігаються глибокі зміни зовнішнього
та тканинного дихання. Різко, іноді в 2-3 і більше разів, зростає
споживання кисню (енергозатрати на постійне задубіння м'язів),
значно підвищується генерація тепла, що призводить до профузної
пітливості з втратою значної кількості води та електролитів. При
захворюванні правцем спостерігаються різного ступеня вегетативні
розлади, трофіки тканин, є вегетативні порушення, виражена
стимуляція САС.
В багатьох хворих правцем розвиваються гнійно-запальні
ускладнення, особливо в легенях, що нерідко є причиною смерті. При
правці виникають також порушення в механізмі специфічної
імунологічної реактивності проти бактеріальних антигенів та
неспецифічних факторів захисту організму.
В клініці генералізованого правця вирізняють 4 ступені
важкості: дуже важку, важку, середньоважку та легку форми хвороби.
Важкість захворювання певною мірою визначається тривалістю
інкубаційного і початкового періодів (періоду Коула - це проміжок
часу від перших ознак захворювапня до його генералізації). Чим
коротший інкубаційний та, особливо, початковий період, тим важчий
перебіг захворювання. Однак, клінічна практика засвідчує про те,
що ці прогностичні критерії правцю не є абсолютними, а повинні
оцінюватись в комплексі з врахуванням термінів госпіталізації,
віку захворілого, глибини порушень функцій життєво-важливих систем
організму. Достеменно вирішити питання про важкість захворювання
можна через 2-3 дні після госпіталізації хворого.
При легкій формі захворювання тривалість інкубаційного
періоду, як правило, не менша 3 тижнів, а продромального - 5-6
діб. Хворі потрапляють в стаціонар через тиждень після появи
перших симптомів, іноді й пізніше. Звичайно наявне тільки обмежено
поширене тонічне напруження м'язів, найчастіше в ділянці обличчя,
голови та шиї. Може спостерігатися тризм, незначна дисфагія.
Порушень з боку дихання, кровообігу та інших систем не
спостерігається. Температура тіла нормальна або субфебрильна.
Загальний стан хворих задовільний.
Правець середньої важкості має інкубаційний період не менше
двох тижнів; початковий - 3 та більше діб. Критерієм
середньоважкої форми правця є відсутність судом, хоч загальний
стан хворих може бути важким. Генералізоване м'язеве задубіння
повністю, або значною мірою імобілізує пацієнтів, тризм та
дисфагія не дають змоги приймати їжу; частина хворих здатна лише
ковтати рідину невеликими порціями. Посилена (іноді різко)
пітливість, гіпердинамічні прояви з боку серцево-судинної системи
(тахікардія, системна гіпертензія), зростання ХОД (тахіпноє)
відповідно до значно підвищеного споживання кисню, болі в
напружених м'язах, підвищена секреція в трахеобронхіальному дереві
і, нерідко, розлади кашльового акту - основні клінічні прояви
захворювання.
Ускладнення, що можуть виникнути: поступово зростаюча
обструктивна дихальна недостатність, ателектази в легенях з
нашаруванням інфекції (пневмонія), серцева недостатність, вторинна
надниркова недостатність. Іноді на фоні зменшення попередньої
інтенсивної пітливості приєднується гіпертермія, яка набуває
характеру патологічної і може призвести до набряку мозку.
Важка форма правця, як правило, розвивається після
інкубаційного періоду, що триває 1-2 тижні та короткотривалого
(2-3 дні) продромального періоду. На фоні описаних вище проявів
спостерігаються судоми клонічного, клоніко-тонічного або тонічного
типу. Судоми дуже болючі, можуть проявлятися з різною частотою:
від поодиноких протягом доби до частих, кожні декілька хвилин.
Часті судоми виснажують сили хворого. Основна небезпека, пов'язана
із судомами, асфектичний криз. Припинення вентиляції через
обтурацію входу в дихальні шляхи (фаренгоспазм) протягом 5-10
секунд може призвести до важкої гіпоксії (швидко наростаючий
ціаноз, розширення зіниць, втрата притомності) і зупинка серця.
Дуже важка форма правця розгортається протягом 24-48 годин
від появи перших симптомів після короткого (переважно 5-7-денного)
інкубаційного періоду. Судоми набувають характеру тривалих
приступів (серійні судоми) і можуть стати безперервними. Типовою є
резистентність до звичайних протисудомних засобів і навіть
курареподібних препаратів. Загрозливі для життя ускладення, як
серцево-судинна недостатність, гостра асфіксія, патологічна
гіпертермія виникають особливо часто.
Окрім перелічених клінічних проявів під час захворювання на
правець визначається достеменне зниження фагоцитарної активності
нейтрофільних лейкоцитів, зменшення кількості розеткоподібних
T-лімфоцитів при одночасному збільшенні B-лімфоцитів, які
утворюють розетки. Число лімфоцитів, які трансформувались в
бласти, під дією ФГА знижується.
Протягом захворювання з'являється гіпоальбумінемія з
одночасним збільшення альфа 41 0-, альфа 42 0- та
гама-глобулінових фракцій. Вміст імуноглобулінів А, М, Г, Е у
хворих на правець звичайно в межах нормальних величин, а кількість
C-протеїну прогресивно підвищується. Прогресивно зменшується маса
тіла.
Клінічний перебіг правця диктує необхідність концентрації
пацієнтів у відділеннях інтенсивної терапії, працівники яких мають
досвід лікування хворих з цією патологією.
Хворі правцем можуть бути безпечно транспортовані належним
чином обладнаним автомобільним чи повітряним транспортом в
супроводі досвідченого анестезіолога-реаніматолога.
Важливим компонентом терапії є обробка рани, що послужила
вхідними воротами інфекції. В мирний час в більшості випадків це є
незначні пошкодження шкіри (подряпини, садна, невеликі порізи,
колоті рани, тощо), які до початку захворювання повністю, або
майже повністю загоїлись. Іноді лише детальний огляд пацієнта дає
змогу знайти пораження. Хірургічна обробка вхідних воріт має бути
ретельною, з висіченням нежиттєздатних тканин, широким розкриттям
абсцесів (шукати т.зв. "холодні абсцеси" під шкірою стіп!),
видаленням струпів, сторонніх тіл, промиванням перекисом водню,
при необхідності дренуванням. Значні за обсягом, нагноєні
подрапини повинні залишатися відкритими і промиватись повторно.
Протиправцева сироватка (ППС) з лікувальною метою
застосовується як специфічний засіб, але вона нейтралізує тільки
циркулюючий токсин, тому доцільне якнайраніше її застосування в
дозі 500 МО/кг одномоментно довенно, для чого її розводять
ізотонічним розчином NaCl, або 5% глюкозою 1:10. Суміш
підігрівають до температури тіла.
Набагато кращим антитоксичним засобом, який забезпечує
довготривалу циркуляцію антитоксину в крові при мінімальній
алергізації організму, є протиправцевий людський імуноглобулін
(ППЛІ). Доза ППЛІ, котра застосовується з лікувальною метою,
становить 1000-10000 МО. Вводиться одномоментно дом'язево.
Паралельне введення правцевого анатоксину недоцільне, оскільки
тягне за собою зв'язування введених антитіл.
Збудник правця чутливий до пеніциліну та стрептоміцину, тому
призначення вказаних антибіотиків в звичних дозах обов'язкове.
Для зняття судомного синдрому застосовують барбітурати,
нейроплегічні суміші, нейролептики, наркотичні та ненаркотичні
анальгетики, атарактики, а також різноманітні комбінації
перелічених препаратів. Для зняття судомного синдрому при дуже
тяжкому перебігу правця ефективні тільки м'язеві релаксанти з
одночасним проведенням штучної вентиляції легенів. Вибір
конкретних препаратів для протисудомної терапії здійснюється за
принципом найкращого ефекту. Таким же чином індивідуально
підбираються і коригуються їх дози. В усіх випадках кращий
протисудомний ефект отримується від комбінації препаратів різних
груп (фенотіазинові + барбітурати, барбітурати + бензодіазепіни,
тощо) за рахунок взаємного потенціювання обов'язковим є
застосування анальгетиків та антигістамінних засобів.
При довенному введенні гексаналу або тіопенталу натрію
вдається отримати добре керований протисудомний ефект,
застосовуючи 0.5 % розчин. Введення 0.5 % розчину барбітуратів
проводять до того часу, поки при подразненні (дотуляння,
перекладання кінцівок) виникає незначне тонічне напруження.
Для боротьби з судомами при правці найважчого ступеню виникає
необхідність застосування м'язевих релаксантів з проведенням ШВЛ.
Параметри ШВЛ повинні підбиратись з урахуванням значно вищої у
хворих правцем потреби в кисні, порівняно з пацієнтами з іншою
патологією.
Протисудомна терапія правця не вкладається в стандартну
схему. Вона розробляється в кожному випадку з врахуванням частоти,
тривалості судом, ступеню порушення дихання, кровообігу та
метаболізму. Стійкість до медикаментозних препаратів, яка з часом
настає, вимагає гнучкої, осмисленої комбінації перелічених
препаратів, результатом якої повинно бути ефективне стримування
судомного синдрому з мінімальним пригніченням вітальних функцій.
Необхідним заходом під час лікування хворих на правець
важкого та дуже важкого ступеню є трахеостомія. Таким хворим
трахеостомія показана від моменту поступлення. Накладення
трахеостоми покращує альвеолярну вентиляцію, знижує "ціну дихання"
в умовах підвищеної потреби в кисні, імобілізації міжреберних
м'язів та обмеження екскурсії діафрагми. Трахеостома попереджує
гостру асфіксію, яка викликається фаринголярингоспазмом на висоті
судом, а також надає можливість евакуації секрету з
трахеобронхіального дерева.
Для профілактики та лікування вторинних пневмоній, які
виникають внаслідок мікроциркуляторних порушень в легеневій
тканині, на фоні зниження імунобіологічної реактивності організму
та попередження тромбоемболічних ускладнень, необхідне
застосування антибіотиків та гепарину. Антибактеріальна терапія
проводиться антибіотиками широкого спектру дії з врахуванням
чутливості флори.
Гепарин застосовують довенно або підшкірно в дозах, які
забезпечують сповільнення зсідання крові до 8-10 хв. (по
Лі-Уайту).
Такі попереджувальні заходи щодо пневмонії, як баночний
масаж, перевертання хворого, вібромасажі грудної клітки
проводяться обов'язково.
Великі енергозатрати під час правця вимагають ефективного їх
відновлення. Правильно організоване харчування є одним з важливих
компонентів лікування хворих правцем. Якщо хворий може ковтати і
їжа не викликає у нього фобії, їжу призначають з врахуванням
побажань хворого. При наявності дисфагії годування здійснюється
через носостравохідний зонд.
Важливим моментом в лікуванні хворих правцем є нормалізація
гемодинаміки. Корегуючи гемодинамічні порушення необхідно
відновлювати дефіцит рідини в організмі та усувати
гіперосмолярність. Регідраційна терапія здійснюється під постійним
клініко-біохімічним контролем. Показником її ефективності є
зникнення сухості язика, відновлення шкірного тургору,
нормалізація гематокриту, електролітного та білкового складу
крові. Таку терапію необхідно проводити з перших днів поступлення
хворих в стаціонар, оскільки в майбутньому можуть розвиватись
виражені, а інколи й незворотні зміни на клітинному рівні у
вигляді важкого ступеню клітинної дегідратації. При порівняльній
оцінці ефективності інфузійної терапії встановлено, що оптимальною
дозою у хворих важкою формою правця необхідно вважати 70-75 мл/кг
маси тіла (до цієї кількості входить об'єм рідини, яка вводиться
через зонд у вигляді харчових сумішей). Об'єм інфузій повинен
забезпечувати компенсацію всіх витрат рідини з врахуванням
гіпергідрозу, гіпервентиляції, температури тіла. Одночасно
інфузійна терапія має корегувати електролітний баланс і
забезпечувати помірну гемодилюцію (Ht - 35-40).
Велике значення в забезпеченні ефективної терапії хворих
правцем має повноцінне парентеральне харчування. Хворий з важкою
формою правця при ефективній протисудомній терапії має потребу в
ЗО ккал/кг/добу. При лихоманці калорична потреба зростає на 10% на
кожен градус понад 37,5 гр.С. Потреба у всіх необхідних
компонентах покривається при введенні 2-3 г/кг маси тіла на добу
вуглеводів (глюкози, сорбіту), 2 г жирів (емульсії), 1,6-2 г
суміші амінокислот. Емульсія жирів може бути частково замінена
вуглеводами (2 г вуглеводів за енергетичною цінністю відповідають
1 г жирів), але дорослий хворий навіть з надлишковим відкладенням
жирової клітковини протягом тижня повинен отримати 800-1000 мл
жирових емульсій. Розчини альбуміну, плазми використовуються для
підтримки онкотичного тиску плазми та відновлення вмісту
плазменних протеїнів. Повноцінне харчування, окрім сумішей
амінокислот, вуглеводів та жирових емульсій, потребує також
введення необхідної кількості вітамінів та електролітів. Середня
добова потреба в електролітах: Na - 1 мМ/кг, Mg - 0,04 мМ/кг,
фосфатів - 0,5-0,75 мМ/кг у вигляді двозаміщеного фосфату калію з
доданням розчину глюкози, Zn - 0,3 мкг у вигляді сірчанокислого
цинку, який додається до глюкози без фосфатів.
Вітаміни доцільно вводити довенно принаймі в таких дозах
щодня: тіамін - 3 мг, рибофлавін - 2 мг, нікотинамід - 200 мг,
піридоксин - 10-80 мг, аскорбінова кислота - 100 мг, пантотенова
кислота - 10 мг, фолієва кислота - 2 мг, ціанкобаламін - 50 мкг.
Доцільне раннє застосування методів екстракорпоральної
дезінтоксикації з метою зменшення рівня циркулюючого правцевого
токсину (до 2 тижнів з моменту появи перших ознак захворювання) -
дискретний плазмаферез з ексфузією 300-400 мл плазми через день
(5-7 сеансів), УФО крові. Для покращення реологічних властивостей
крові, окрім того, потрібно вводити реополіглюкін з розрахунку 5
мл/кг ваги щоденно, трентал - по 8-9 мг/кг на добу.
При гіпертермії необхідна як фізична, так і хімічна
гібернація (закутування змоченими в холодній воді або розведеному
оцті простирадлами, холод на проекції магістральних судин, лід на
голову та краніоцеребральна гіпотермія за допомогою апарату
"Холод", введення анальгіну чи амідопірину в рекомендованих
фармакопеєю дозах).
При лікуванні важких форм правцевої інтоксикації доцільне
застосування гемодилюції та форсованого діурезу поряд з описаними
вище заходами. Для гемодилюції можна використовувати
реополіглюкін, гемодез, альбумін, 5-10% розчин глюкози, розчини
електролітів. Загальна кількість рідини в середньому повинна
дорівнювати 4,5-5 л. Після попереднього навантаження рідиною
(2,5-3 л) вводиться манніт з розрахунку 1 г/кг маси тіла у вигляді
5% розчину частими краплями. В разі необхідності застосовується
еуфілін 2,4% розчин по 10 мл. Якщо діуретичний ефект недостатній,
додатково вводиться лазикс по 1-2 мл. Паралельно форсованому
діурезові контролюється вміст електролітів в плазмі крові.
Гемодилюції та форсований діурез проводять протягом вираженого
судомного періоду через кожні 2-3 дні.
Перелічені методи доповнюються симптоматичними засобами та
повинні підкріплюватись старанним доглядом: вологі обтирання,
туалет ротової порожнини, профілактика кератитів, тощо.
Резидуальні зміни після перенесеного правця.
Клінічне видужання при правці, яке відзначається припиненням
судом та зникненням м'язевого затвердіння, не означає повної
нормалізації усіх порушених функціональних та біохімічних
показників.
Резидуальні зміни після перенесеного правця вимагають
своєчасного розпізнання, а особи, котрі перехворіли, потребують
диспансерного спостереження та відповідного лікування для
досягнення повної та ранньої реабілітації.
Під час обстеження осіб, які перехворіли правцем, в терміни
від 6 міс. до 10 років після захворювання резидуальні зміни
встановлені в 84% випадків, при цьому поодинокі порушення
спостерігались у 20% обстежуваних, а у інших зміни торкались двох
та більше систем.
Резидуальні зміни з боку нервової системи мають характер
периферичних уражень, вегето-судинних розладів, церебральних
уражень, астено-невротичного синдрому, а також психо-соматичних
розладів.
З боку серцево-судинної системи спостерігається тахікардія,
лабільність системпого артеріального тиску, електрокардіографічно
встановлюються ознаки гіпертрофії правих відділів серця,
відхилення електричної осі, різного ступеню блокади провідникової
системи, синусова тахікардія та аритмія.
Після перенесеного правця зберігається підвищене споживання
кисню при зниженому коефіцієнті його використання; спостерігається
підвищений МОД при одночасному зниженні таких показників як ЖЄЛ,
пневмотахометрія, проби Штанге та Генча.
Резидуальні зміни в хребті виявляються у 59,2% обстежуваних.
Вони спостерігаються у вигляді компресійної деформації та
ущільненні тіл хребців, дегенеративно-дистрофічних змінах
(хондрози, остеохондрози, спондильози, деформуючі
спондилоартрози), розвитку кифозів.
По закінченні гострого періоду усім хворим правцем середньої
та важкої форми перед активацією, в ліжку необхідно провести
рентгенографічний контроль стану грудного відділу хребта. Виявивши
ознаки деформації або ущільнення тіл хребців, негайно необхідно
починати ортопедичне лікування, що надає можливість зупинити
прогресування процесу та виникнення кифозів.
Рання реабілітація, диспансерне лікування та спостереження
відповідними фахівцями (терапевт, невропатолог, ортопед, педіатр),
скерування перехворілих правцем в спеціалізовані реабілітаційні
відділення, а також санаторно-курортне лікування дозволяють
протягом 3-5 місяців повністю відновити працездатність майже в 60%
перехворілих. В деяких випадках необхідне тимчасове (2-4 роки)
переведення на легшу роботу або інвалідність.