Додаток 2
до Порядку
Форма Н-5
|
ЗАТВЕРДЖУЮ |
|||
(посада роботодавця або керівника органу, який призначив комісію) |
|||
|
(підпис) |
(ініціали та прізвище) |
||
|
____ _______________ 20_ р. |
|||
|
МП |
|||
АКТ
(спеціального) розслідування нещасного випадку (аварії), що стався (сталася)
_____ ____________ 20_ р. о ____ год. _____ хв.
|
на |
||||||
|
(найменування підприємства, код згідно з ЄДРПОУ, |
||||||
|
найменування органу, до сфери управління якого належить |
||||||
|
підприємство) |
||||||
|
(дата складення акта) |
(місце складення акта) |
|||||
|
Комісія, призначена наказом від ___ _________ 20_ р. № _____ |
||||||
|
(найменування органу, який утворив комісію) |
||||||
|
у складі голови |
||||||
|
(прізвище, імя та по батькові) |
(посада, місце роботи) |
|||||
|
членів комісії: |
||||||
|
(прізвище, імя та по батькові) |
(посада, місце роботи) |
|||||
|
за участю: |
||||||
|
(прізвище, імя та по батькові) |
(посада, місце роботи) |
|||||
|
провела у період з _____ _______________ 20_ р. по _____ __________ 20_ р. |
||||||
|
(спеціальне) розслідування нещасного випадку (аварії), що стався (сталася) |
||||||
|
(місце події, кількість потерпілих, |
||||||
|
у тому числі із смертельним наслідком) |
||||||
1. Відомості про потерпілого (потерпілих)
__________________________________________________________________
(прізвище, імя та по батькові, рік народження, професія (посада), стаж роботи загальний, у тому
__________________________________________________________________
числі на підприємстві, за професією; дата проходження навчання, інструктажу, перевірки
__________________________________________________________________
знань з охорони праці, первинного та періодичного медичного огляду, професійного добору;
__________________________________________________________________
наслідки нещасного випадку)
__________________________________________________________________
(відомості про членів сімї, які перебувають на утриманні
__________________________________________________________________
потерпілого, прізвище, імя та по батькові, рік народження, ступінь
__________________________________________________________________
родинного звязку, рід занять, у разі нещасного випадку із смертельним наслідком)
2. Характеристика обєкта, дільниці та місця,
де стався (сталася) нещасний випадок (аварія)
__________________________________________________________________
(стисла характеристика обєкта, дільниці та місця, де стався (сталася) нещасний випадок (аварія), із
__________________________________________________________________
зазначенням відомостей про проектний, затверджений та фактичний режим роботи обєкта
__________________________________________________________________
(устатковання) до настання нещасного випадку (аварії)
__________________________________________________________________
(стан обєкта (дільниці), устатковання (конструкцій) і матеріалів перед нещасним випадком
__________________________________________________________________
(аварією); висновок про їх відповідність нормативним вимогам)
__________________________________________________________________
(відомості про аналогічні нещасні випадки (аварії) на підприємстві)
__________________________________________________________________
(опис організації на підприємстві роботи з охорони праці та її недоліків (зазначаються тільки у разі
__________________________________________________________________
групового нещасного випадку та нещасного випадку із смертельним наслідком)
3. Обставини, за яких стався (сталася) нещасний випадок (аварія)
__________________________________________________________________ (опис подій, що сталися, робіт, що проводилися до нещасного випадку (аварії), їх процесу
__________________________________________________________________ з початку зміни із зазначенням керівника робіт, його вказівок, дій потерпілого (потерпілих) та
__________________________________________________________________ інших осіб, причетних до настання нещасного випадку (аварії)
__________________________________________________________________ (послідовний виклад подій із зазначенням небезпечних та шкідливих виробничих факторів, які
__________________________________________________________________впливали на потерпілого, перелік машин, інструментів, устатковання, експлуатація яких
__________________________________________________________________призвела до нещасного випадку, небезпечних умов і небезпечних дій потерпілого або інших осіб, __________________________________________________________________
характеру аварії)
__________________________________________________________________
(перелік заходів, вжитих відповідно до плану ліквідації наслідків нещасного випадку (аварії),