Додаток 15
до Порядку

        Форма П-4

	ЗАТВЕРДЖУЮ
	(посада санітарного лікаря) _____________  _____________________
	(підпис)            (ініціали та прізвище)
	______   _____________ 20__ р.
	МП

АКТ
розслідування хронічного професійного захворювання

1. Дата складення ____  __________ 20__ р.

      

2. Місце складення ________________________________________________

      (район, місто, село)

3. Найменування підприємства, код згідно з ЄДРПОУ ________________________________________________________________

4. Реєстраційні відомості підприємства (страхувальника) у Фонді соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань:

реєстраційний номер страхувальника __________________

дата реєстрації _______________

найменування основного виду діяльності та його код згідно з КВЕД _______

встановлений клас професійного ризику виробництва ___________________

5. Найменування цеху, дільниці, відділу _______________________________

6. Орган, до сфери управління якого належить підприємство_____________ _________________________________________________________________

7. Комісія у складі голови ____________________  _____________________,

                                                (прізвище, імя та по батькові)      (посада, місце роботи)

членів комісії _________________  _____________________

        (прізвище, імя та по батькові)           (посада, місце роботи)

      _________________  _____________________

  

провела розслідування випадку хронічного професійного захворювання (отруєння) _______________________________________________________

      (діагноз)

8. Дата надходження повідомлення до установи державної санітарно-епідеміологічної служби _____ ____________ 20__ р.

9. Дата встановлення остаточного діагнозу _____ _____________ 20__ р.

10. Найменування лікувально-профілактичного закладу, який установив діагноз ___________________________________________________________

11. Захворювання виявлено під час медичного огляду, звернення _________ _________________________________________________________________

(найменування лікувально-профілактичного закладу)

12. Відомості про хворого ___________________________________________

(прізвище, імя та по батькові)

ідентифікаційний код ______________ стать ___________ вік ____________

(повних років)

професія (посада) _________________________________________________

     (згідно з класифікатором ДК-003)

стаж роботи _______________________, ______________________________

   (загальний)                      (за цією професією)

___________________________________,______________________________

 (у цьому цеху)        (в умовах впливу шкідливих факторів)

13. Висновок про наявність шкідливих умов праці ______________________

_________________________________________________________________

14. Діагноз ______________________________________________________,

   (найменування основного діагнозу та його код згідно з класифікатором МХК-10)

_________________________________________________________________

           (найменування супутнього діагнозу та його код згідно з класифікатором МХК-10)

15. На момент розслідування потерпілий ______________________________

            (ініціали та прізвище)

спроможний працювати за своєю професією, переведений на іншу роботу, перебуває на амбулаторному лікуванні, госпіталізований, переведений на інвалідність, помер (непотрібне закреслити)

16. Професійне захворювання виникло за таких обставин (зазначаються конкретні факти невиконання технологічних регламентів виробничого процесу; порушень режиму експлуатації технологічного устатковання, приладів, робочого інструменту; аварійних ситуацій; пошкодження захисних засобів і механізмів, систем вентиляції, екранування, сигналізації, освітлення, кондиціювання повітря; порушення правил техніки безпеки, гігієни праці; відсутність (невикористання) засобів індивідуального захисту; недосконалість технології, механізмів, робочого інструменту; неефективність роботи систем вентиляції, кондиціювання повітря, захисних засобів, механізмів, засобів індивідуального захисту; відсутність заходів і засобів рятувального характеру тощо) _______________________________________

_________________________________________________________________

17. Причина професійного захворювання _____________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

(Зазначаються виробничі фактори, що призвели до захворювання: