Акт про нещасний випадок на підприємстві, не пов’язаний з виробництвом. Форма НПВ

Додаток 4

до Порядку

Форма НПВ

ЗАТВЕРДЖУЮ

(посада роботодавця або керівника органу, який призначив комісію)

            (підпис)                                  (ініціали та прізвище)

_______   ____________  20_ р.

МП

(прізвище, імя та по батькові потерпілого)

(місце проживання потерпілого)

1. Дата і час настання нещасного випадку

       (число, місяць, рік)

(год., хв.)

2. Найменування підприємства, працівником якого є потерпілий

Місцезнаходження підприємства:

Автономна Республіка Крим, область

район

населений пункт

Форма власності

Орган, до сфери управління

якого належить підприємство

Реєстраційні відомості підприємства (страхувальника) у Фонді соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань:

реєстраційний номер страхувальника

дата реєстрації

найменування основного виду діяльності

та його код згідно з КВЕД 

встановлений клас професійного

ризику виробництва

Найменування і місцезнаходження підприємства,

де стався нещасний випадок

Цех, дільниця, місце, де стався нещасний випадок

3. Відомості про потерпілого:

стать: чоловіча, жіноча

число, місяць, рік народження

професія (посада)

розряд (клас)

стаж роботи загальний

стаж роботи за професією

(посадою)

ідентифікаційний код

4. Проведення навчання та інструктажу з охорони праці:

навчання за професією чи роботою, під час виконання якої

стався нещасний випадок

(число, місяць, рік)

проведення інструктажу:

вступного

(число, місяць, рік)

первинного

(число, місяць, рік)

повторного

(число, місяць, рік)