|
|
Додаток 3 до Порядку Форма Н-1 |
|
ЗАТВЕРДЖУЮ |
|
|
_______________________________________________ |
|
|
(посада роботодавця або керівника, який призначив комісію) |
|
|
_____________ ____________________________________ |
|
|
(підпис) (ініціали та прізвище) |
|
|
____ _____________ 20_ р. |
|
|
МП |
|
АКТ № ________
про нещасний випадок, повязаний з виробництвом
|
(прізвище, імя та по батькові потерпілого) |
||||||||||||||
|
(місце проживання потерпілого) |
||||||||||||||
|
1. Дата і час настання нещасного випадку |
||||||||||||||
|
(число, місяць, рік) |
||||||||||||||
|
(год., хв.) |
||||||||||||||
|
2. Найменування підприємства, працівником якого є потерпілий |
||||||||||||||
|
Місцезнаходження підприємства, працівником якого є потерпілий: |
||||||||||||||
|
Автономна Республіка Крим, область |
||||||||||||||
|
район |
||||||||||||||
|
населений пункт |
||||||||||||||
|
Форма власності |
||||||||||||||
|
Орган, до сфери управління |
||||||||||||||
|
якого належить підприємство |
||||||||||||||
|
Реєстраційні відомості підприємства (страхувальника) у Фонді соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань: |
||||||||||||||
|
реєстраційний номер страхувальника |
||||||||||||||
|
дата реєстрації |
||||||||||||||
|
найменування основного виду діяльності |
||||||||||||||
|
та його код згідно з КВЕД |
||||||||||||||
|
встановлений клас професійного ризику виробництва |
||||||||||||||
|
Найменування і місцезнаходження підприємства, |
||||||||||||||
|
де стався нещасний випадок |
||||||||||||||
|
Цех, дільниця, |
||||||||||||||
|
місце, де стався нещасний випадок |
||||||||||||||
|
3. Відомості про потерпілого: |
||||||||||||||
|
стать: чоловіча, жіноча |
||||||||||||||
|
число, місяць, рік народження |
||||||||||||||
|
професія (посада) |
||||||||||||||
|
розряд (клас) |
||||||||||||||
|
стаж роботи загальний |
||||||||||||||
|
стаж роботи за професією |
||||||||||||||
|
(посадою) |
||||||||||||||
|
ідентифікаційний код |
||||||||||||||
|
4. Проведення навчання та інструктажу з охорони праці: |
||||||||||||||
|
навчання за професією чи роботою, під час виконання якої |
||||||||||||||
|
стався нещасний випадок |
||||||||||||||
|
(число, місяць, рік) |
||||||||||||||
|
проведення інструктажу: |
||||||||||||||
|
вступного |
||||||||||||||
|
(число, місяць, рік) |
||||||||||||||
|
первинного |
||||||||||||||
|
(число, місяць, рік) |
||||||||||||||
|
повторного |
||||||||||||||
|
(число, місяць, рік) |
||||||||||||||
|
цільового |
||||||||||||||
|
(число, місяць, рік) |
||||||||||||||
|
перевірка знань за професією чи видом роботи, під час виконання якої стався нещасний випадок (для робіт підвищеної небезпеки) |
||||||||||||||
|
(число, місяць, рік) |
||||||||||||||
|
Робота в умовах дії шкідливих або небезпечних факторів ________________________ |
||||||||||||||