Акт комісії про прийняття устаткування після індивідуального випробування

                                     ЗАТВЕРДЖЕНО

                                     Наказ Держбуду України

                                     27.01.2005  N 21

                              Акт

               комісії про прийняття устаткування

               після індивідуального випробування

м. ____________                       "__" _______________ 200_ р.

Комісія утворена

__________________________________________________________________

  (назва розпорядчого документа, назва організації замовника,

                      що утворив комісію)

N __ від "__" _______________ 200_ р.

У складі:

ГОЛОВИ

(представник

замовника)          ______________________________________________

                                  (П.І.Б., посада,)

Членів комісії - представників

Генерального підрядника __________________________________________

                            (П.І.Б., посада, назва організації)

__________________________________________________________________

Субпідрядних організацій _________________________________________

                            (П.І.Б., посади, назви організації)

__________________________________________________________________

Генерального проектувальника

(автора проекту) _________________________________________________

                            (посада, П.І.Б., назва організації)

__________________________________________________________________

Експлуатаційної організації ______________________________________

                            (П.І.Б., посада, назва організації)

__________________________________________________________________

Органу державного

санітарно-

епідеміологічного

нагляду             ______________________________________________

                                 (П.І.Б., посада)

Органу державного

пожежного нагляду   _____________________________________________

                                 (П.І.Б., посада)

Органу державного

нагляду з охорони   _____________________________________________

праці                             (П.І.Б., посада)

Органу охорони

навколишнього

природного

середовища          _____________________________________________

                                 (П.І.Б., посада)

Органу державної

інспекції з

енергозбереження    _____________________________________________

                                 (П.І.Б., посада)

ВСТАНОВИЛА:

    1. Генеральним підрядником __________________________________

__________________________________________________________________

                      (назва організації)

пред'явлено для прийняття устаткування ___________________________

__________________________________________________________________

_________________________________________________________________,

   (перелік устаткування та його коротка характеристика (при

         необхідності інформація наводиться в додатку)

змонтоване в ____________________________________________________,

                        (назва будівлі, споруди, цеху)

який входить до складу ___________________________________________

__________________________________________________________________

     (назва підприємства, його черги, пускового комплексу)

    2. Монтажні роботи виконані _________________________________

__________________________________________________________________

      (назва організацій, які виконували монтажні роботи)

    3. Проектна документація розроблена _________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(назва проектних організацій, номери креслень і дати їх складання)

    4. Дата початку монтажних робіт _____________________________

                                             (місяць і рік)

    Дата закінчення монтажних робіт _____________________________

                                             (місяць і рік)

    Робочою комісією     проведені     додаткові     випробування

устаткування  (крім  випробувань,  які  зафіксовані  у  виконавчій

документації, що подана генпідрядником): _________________________

__________________________________________________________________

                      (назва випробувань)

                        Рішення комісії

    Роботи з монтажу пред'явленого устаткування виконані згідно з

проектом,  стандартами, будівельними нормами, технічними умовами і

відповідають вимогам прийняття для його комплексного випробування.

    Представлене до  прийняття  устаткування,  указане в пункті 1

цього акта,  вважати   прийнятим   з  "__" __________ 200_ р.  для

комплексного випробування.

Голова робочої комісії                         __________________

                                                    (підпис)

Члени робочої комісії                          __________________

                                               __________________

                                                    (підписи)

ЗДАЛИ                                ПРИЙНЯЛИ

Представники генерального            представники замовника

підрядника і субпідрядних