|
Назва міністерства, іншого центрального органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, у сфері управління яких перебуває заклад ___________________________________________ ___________________________________________________________ |
МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ Форма первинної облікової документації № 502-1/о ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ МОЗ України та Держкомстату України 24.12.2004 № 640/663 |
||
|
Найменування та повна поштова адреса закладу, відповідальні особи якого заповнили реєстраційну карту _____________________ ___________________________________________________________ |
|||
|
Ідентифікаційний код за ЄДРПОУ |
|||
Реєстраційна карта ВІЛ-інфікованої особи *
"____" _______________ 20____ року
(дата заповнення реєстраційної карти)
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Реєстраційна карта направлена до ___________________________________________________
(найменування центру СНІД)
|
Дата відправлення реєстраційної карти до центру СНІД |
(число, місяць, рік)
|
1. Прізвище, імя, по батькові ВІЛ-інфікованої особи ____________________________________ |
|
2. Дата народження ВІЛ-інфікованої особи |
(число, місяць, рік)
|
3. Стать: |
чоловіча |
жіноча |
|
4. Громадянин (ка), підданий(на): |
України |
іншої країни (вписати назву) |
|
5. Повна адреса місця фактичного проживання ВІЛ-інфікованої особи:____________________________ _________________________________________________________________________________________ |
|
6. Мешкає: |
у місті |
у селі |
|
7. Повна поштова адреса місця реєстрації (прописки) ВІЛ-інфікованої особи:______________________ ________________________________________________________________________________________ |
|
8. Повна поштова адреса закладу охорони здоровя, у якому особі вперше в житті встановлено діагноз ВІЛ-інфекції:_____________________________________________________________________________ |
|
9. Підпорядкованість закладу охорони здоровя, у якому особі вперше в житті встановлено діагноз ВІЛ-інфекції: |
|
МОЗ України |
Державний департамент України з питань виконання покарань |
Міністерство оборони України |
|
інші заклади охорони здоровя (вписати) |
|
10. Місцезнаходження закладу охорони здоровя, у якому ВІЛ-інфікована особа має перебувати під диспансерним наглядом:___________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ |
|
11. Дата взяття ВІЛ-інфікованої особи під диспансерний нагляд |
(число, місяць, рік)
12. Причина взяття ВІЛ-інфікованої особи під диспансерний нагляд:
|
діагноз ВІЛ-інфекції встановлено вперше в житті |
звільнення з місць позбавлення волі |
|
прибуття з іншого регіону України |
прибуття з іншої країни |
|
інше (вписати) |
___________________________________________
* Примітка. Інформація наводиться на момент узяття ВІЛ-інфікованої особи під диспансерний нагляд.
13. Контингент осіб, що їх обстежено на ВІЛ, до якого належить ВІЛ-інфікована особа
(відмітити знаком “х” відповідний код):
|
101 |
102 |
103 |
104 |
105 |
106 |
107 |
108.1 |
108.2 |
108.3 |
108.4 |
109.1 |
109.2 |
109.3 |
|
110.1 |
110.2 |
111 |
112 |
113.1 |
113.2 |
114 |
115.1 |
115.2 |
115.3 |
116 |
119 |
120 |
200 |
|
14. Дата первинного лабораторного обстеження на ВІЛ |
(число, місяць, рік)
|
15. Номер лабораторного аналізу при первинному обстеженні на ВІЛ |
|
16. Лабораторний метод, що його використано під час первинного обстеження на ВІЛ: |
|
ІФА |
ІБ |
ПЛР |
експрес-тест |
17. Повна назва закладу охорони здоровя, у лабораторії якого проведено первинне обстеження на ВІЛ______________________________________________________________________________________
|
18. Дата проведення лабораторного аналізу, що ним підтверджено діагноз ВІЛ-інфекції |
(число, місяць, рік)
|
19. Номер лабораторного аналізу, що ним підтверджено діагноз ВІЛ-інфекції |
|
20. Лабораторний метод, що його використано для підтвердження діагнозу ВІЛ-інфекції: |
|
ІФА |
ІБ |
ПЛР |
21. Повна назва закладу охорони здоровя, у лабораторії якого підтверджено діагноз ВІЛ-інфекції _________________________________________________________________________________________________
|
22. Тип вірусу у ВІЛ-інфікованої особи: |
|
ВІЛ-1 |
ВІЛ-2 |
ВІЛ-1+ВІЛ-2 |
не встановлено |
23. Вірогідний шлях інфікування ВІЛ:
|
23.1. Статевий: |
гомосексуальний |
гетеросексуальний |
|
під час статевих стосунків з ВІЛ-інфікованою особою, що |
інфікована статевим шляхом |
|
|
вживає наркотичні речовини ін'єкційним шляхом |
||
|
є реципієнтом |
||
|
інфікована під час інших медичних маніпуляцій |
||
|
народжена ВІЛ-інфікованою жінкою |
||
|
інфікована іншим шляхом |
||
|
шлях інфікування невідомий |
23.2. Парентеральний:
|
внаслідок уведення наркотичних речовин ін'єкційним шляхом |
|
Перебуває на обліку в наркологічному диспансері: |
так |
ні |
невідомо |
|
внаслідок переливання препаратів або компонентів крові |
|
|
внаслідок трансплантації донорських органів, тканин тощо |
|
|
внаслідок інших медичних маніпуляцій |
|
|
внаслідок професійного інфікування |
|
внаслідок інших не медичних втручань (вписати) |
23.3. Від ВІЛ-інфікованої матері до дитини
Вірогідний період життя дитини, під час якого вона була інфікована ВІЛ:
|
вагітність та пологи матері |
грудне годування дитини |
|
період інфікування встановити неможливо |
|
Діагноз ВІЛ-інфекції у дитини: |
підтверджено |
в стадії підтвердження |
|
Вигодовування дитини: |
грудне |
штучне |
змішане |
невідоме |
Хіміопрофілактика вертикальної трансмісії ВІЛ антиретровірусними препаратами:
|
Матір: |
проводилась |
не проводилась |
невідомо |
|
Дитина: |
проводилась |
не проводилась |
невідомо |
Відомості про матір ВІЛ-інфікованої дитини
|
Прізвище, імя, по батькові матері |
|
Дата народження матері |
(число, місяць, рік)
|
Дата лабораторного аналізу, що ним підтверджено діагноз ВІЛ-інфекції у матері |
(число, місяць, рік)
|
Код контингенту, щодо нього належить матір (згідно з пунктом 13 цієї Реєстраційної карти) (вписати) |
|
Вірогідний шлях інфікування ВІЛ матері (вписати) ____________________________________________ |
Період життя матері, впродовж якого їй встановлено діагноз ВІЛ-інфекції:
|
до вагітності |
під час вагітності |
під час пологів |
після пологів |
невідомий |
|
Пологи пройшли |
в установлений термін |
передчасно |
Перебіг пологів:
|
фізіологічно нормальний |
кесарів розтин |
інші хірургічні та акушерські втручання |
|
Номер, під яким матір обліковується в компютерній базі кодованих даних щодо ВІЛ-інфікованих осіб (заповнюється в центрі СНІД) |
|
особу матері не встановлено |
|
23.4. |
Шлях інфікування ВІЛ не встановлено або він уточнюється |
|
24. Дата встановлення клінічного діагнозу ВІЛ-інфекції на момент узяття ВІЛ-інфікованої особи під диспансерний нагляд |
(число, місяць, рік)
|
25. Клінічна стадія ВІЛ-інфекції на момент узяття ВІЛ-інфікованої особи під диспансерний нагляд: |
|
25.1. Доросла особа віком 18 років і старше |
||||
|
Клінічна стадія І |
Асимптоматична |
|||
|
Персистуюча генералізована лімфаденопатія |
||||
|
Клінічна стадія ІІ |
Втрата ваги менша за 10 % від початкової маси тіла |
|||
|
Мінімальні шкірноcлизові прояви (себорейний дерматит, почесуха, грибкові враження нігтів, повторні виразки порожнини рота, хейліт) |
||||
|
Герпес Зостер протягом останніх 5 років |
||||
|
Повторні інфекції верхніх дихальних шляхів (включаючи бактеріальні синусити) |
||||
|
Клінічна стадія ІІІ |
Втрата ваги більша за 10 % від початкової маси тіла |
|||
|
Непояснена хронічна діарея, що триває більше ніж 1 місяць |
||||
|
Непояснена тривала лихоманка (інтермітуюча чи постійна), що триває більше ніж 1місяць |
||||
|
Кандидоз порожнини рота |
||||
|
Волосата лейкоплакія |
||||
|
Туберкульоз легень протягом останнього року |
||||
|
Важкі бактеріальні інфекції (пневмонії, гнійні міозити) |
||||
|
Клінічна стадія ІV |
Синдром виснаження асоційований із ВІЛ (за визначенням СDC) |
|||
|
Пневмоцистна пневмонія (збудник P.Carinii) |
||||
|
Токсоплазмоз мозку |
||||
|
Криптоспоридіоз з діареєю, що триває більше ніж 1 місяць |
||||
|
Позалегеневий криптококоз |
||||
|
СMV-інфекція, крім враження печінки, селезінки або лімфовузлів |
||||
|
HSV, при враженні шкірно-слизових оболонок, що триває більше ніж 1 місяць або вісцеральна будь-якої тривалості |
||||
|
Прогресуюча мультифокальна лейкоенцефалопатія |
||||
|
Будь-який дисемінований ендемічний мікоз (гістоплазмоз, кокцидіомікоз) |
||||
|
Кандидоз стравоходу, трахеї, бронхів або легень |
||||
|
Атиповий мікобактеріоз розповсюджений |
||||
|
Сальмонельозна септицемія (крім S. typhy murium) |
||||
|
Позалегеневий туберкульоз |
||||
|
Лімфома |
||||
|
Саркома Капоші |
||||
|
ВІЛ-асоційована енцефалопатія (за визначенням СDC) |
||||
|
25.2. Дитина віком до 17 років включно |
||||
|
Клінічна стадія І |
Асимптоматична |
|||
|
Персистуюча генералізована лімфаденопатія |
||||
|
Клінічна стадія ІІ |
Хронічна діарея невстановленої етіології |
|||
|
Важкі персистуючі або рецидивуючі кандидози позанеонатального періоду |
||||
|
Втрата ваги або недостатнє збільшення маси тіла |
||||
|
Персистуюча лихоманка |
||||
|
Важкі повторні бактеріальні інфекції |
||||
|
Клінічна стадія ІІІ |
СНІД-індикаторні опортуністичні інфекції |
|||
|
Виражена затримка в збільшенні маси тіла |
||||
|
Прогресуюча енцефалопатія |
||||
|
Злоякісні новоутворення |
||||
|
Повторні септицемії або менінгіти |
||||
26. Стани та хвороби, зумовлені ВІЛ, що їх мала ВІЛ-інфікована особа на момент узяття її під диспансерний нагляд:
|
Назва станів та хвороб, що зумовлені ВІЛ |
Шифр за МКХ-10 |
Хвороби, що зумовлені ВІЛ за МКХ-10 (зазначити одну основну хворобу) |
СНІД-індикаторні хвороби відповідно до визначення WHO та СDC (зазначити всі наявні хвороби) |
СНІД-індикаторні хвороби за МКХ-10, які спричинили смерть (вказати одну основну хворобу) |
||||||
|
А |
В |
1 |
2 |
3 |
||||||
|
Гострий ВІЛ-інфекційний синдром |
В 23.0 |
Х |
Х |
|||||||
|
Безсимптомна ВІЛ-інфекція |
Z 21 |
Х |
Х |
|||||||
|
Персистуюча генералізована лімфаденопатія (ПГЛ) |
В 23.1 |
Х |
Х |
|||||||
|
Поширена ВІЛ-інфекція |
В 20-В 23 |
Х |
Х |
|||||||
|
СНІД-індикаторні захворювання (СНІД) |
В 20.020.9, В 21.0 - 21.2, В 21.8 21.9, В 22.0 22.2, В 23.2 |
|||||||||
|
у тому числі: туберкульоз легеневий |
В 20.0 |
|||||||||
|
туберкульоз позалегеневий |
В 20.0 |
|||||||||
|
інфекції, викликані М.kansasii, поширені або позалегеневі |
В 20.0 |
|||||||||
|
інші захворювання, спричинені мікобактерією, крім M. tuberculosis, поширені або позалегеневі |
В 20.0 |
|||||||||
|
бактеріальні інфекції, множинні чи рецидивуючі |
В 20.1 |
|||||||||
|
сальмонельозна септицемія, рецидивуюча, крім спричиненої S.typhy murium |
В 20.1 |
|||||||||
|
CMV- інфекція з ураженням внутрішніх органів крім печінки, селезінки чи лімфатичних вузлів |
В 20.2 |
|||||||||
|
CMV- реніт з утратою зору |
В 20.2 |
|||||||||
|
герпетична інфекція з хронічними виразками, що не виліковуються протягом одного місяця, або з ураженням бронхів, легень, стравоходу |
В 20.3 |
|||||||||
|
прогресуюча множинна лейкоенцефалопатія |
В 20.3 |
|||||||||
|
кандидоз трахеї, бронхів або легень |
В 20.4 |
|||||||||
|
кандидоз стравоходу |
В 20.4 |
|||||||||
|
криптококоз, позалегеневий |
В 20.5 |
|||||||||
|
гістоплазмоз, поширений або позалегеневий |
В 20.5 |
|||||||||
|
кокцидіомікоз, поширений або позалегеневий |
В 20.5 |
|||||||||
|
пневмоцистна пневмонія |
В 20.6 |
|||||||||
|
криптоспоридіоз з діареєю тривалістю понад один місяць |
В 20.8 |
|||||||||
|
токсоплазмоз мозку |
В 20.8 |
|||||||||
|
ізоспороз з діареєю понад один місяць |
В 20.8 |
|||||||||
|
опортуністичні інфекції невстановленої етіології |
В 20.9 |
|||||||||
|
повторні пневмонії |
В 20.1, В 20.3, В 20.7 - 20.9 |
|||||||||
|
саркома Капоші |
В 21.0 |
|||||||||
|
лімфома Беркітта |
В 21.1 |
|||||||||
|
лімфома імунобластна |
В 21.2 |
|||||||||
|
лімфома мозку (первинна) |
В 21.2 |
|||||||||
|
цервікальний інвазивний рак |
В 21.8 |
|||||||||
|
лімфома невстановленого походження |
В 21.9 |
|||||||||
|
енцефалопатія, повязана з ВІЛ |
В 22.0 |
|||||||||
|
лімфоїдна інтерстиціальна пневмонія |
В 22.1 |
|||||||||
|
синдром виснаження, обумовлений ВІЛ (слім-хвороба, схуднення) |
В 22.2 |
|||||||||
|
СД4 < 200/мкл без наявності СНІД-індикаторних хвороб (у дорослих) |
В 23.2 |
|||||||||
|
СД4 < 20 % без наявності СНІД-індикаторних хвороб (у дітей < 18 місяців) |
В 23.2 |
|||||||||
|
СД4 < 15 % без наявності СНІД-індикаторних хвороб (у дітей > 18 місяців) |
В 23.2 |
|||||||||
|
ВІЛ, що призводить до інших уточнених станів |
В 23.8 |
Х |
Х |
|||||||
|
Хвороба, спричинена ВІЛ, неуточнена |
В 24 |
Х |
Х |
|||||||
|
27. Дата зняття з диспансерного обліку ВІЛ-інфікованої особи |
(число, місяць, рік)
28. Причина зняття з диспансерного обліку:
|
зміна місця проживання |
виїзд в інший регіон України |
виїзд в іншу країну |
невідома |
|
відсутність антитіл до ВІЛ у крові дитини |
лабораторна помилка |
|
перебування у місцях позбавлення волі |
|
смерть |
дата смерті |
(число, місяць, рік)
|
Причина смерті |
СНІД |
|
|
передозування ін'єкційних наркотичних речовин |
||
|
сепсис |
||
|
інші захворювання |
||
|
суїцид |
||
|
нещасний випадок |
||
|
інше |
||
|
не встановлена |
|
Інші причини зняття з обліку (вписати) |
29. Додаткова інформація щодо ВІЛ-інфікованої особи (вписати):
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
30. Прізвище, імя, по батькові та номер контактного телефону лікаря, який заповнив Реєстраційну карту _______________________________________________________________________ ____________
(підпис)
31. Заповнюється в центрі СНІД, що перебуває у сфері управління МОЗ України
і де діє компютерна програма обліку ВІЛ-інфікованих осіб
|
Дата внесення даних Реєстраційної карти щодо ВІЛ- інфікованої особи в компютерну базу кодованих даних |
|||||||||
|
Номер, під яким ВІЛ-інфікована особа обліковується в компютерній базі кодованих даних |
|||||||||
Начальник Центру медичної статистики МОЗ України М.В. Голубчиков